血液透析中症状性低血压原因及防治

2011-08-15马利敏浙江省绍兴市中医院血透室绍兴312000

浙江中西医结合杂志 2011年5期

马利敏浙江省绍兴市中医院血透室绍兴 312000

症状性低血压是维持性血液透析过程中最常见的并发症之一，也是影响透析安全的高危因素。笔者就血透中低血压的原因观察和处理体会，报告如下。

1 临床资料

1.1 观察对象本组60例，男41例，女19例，年龄41～76岁。原发性疾病包括慢性肾小球肾炎26例，糖尿病肾病15例，慢性肾盂肾炎8例，高血压肾病8例，其它原因致肾功能衰竭3例。共进行透析治疗7751例次，透析过程中发生症状性低血压1263例次，发生率约16.3%。

1.2 透析常规使用费森尤斯、金宝、贝朗三种透析机器，聚砜膜低通量透析器，标准碳酸氢钠盐透析液，透析液温度控制在35.0～37.5℃。每周透析2～3次，每次透析时间4h，血流量180～260ml/min，透析液流量500ml/min。

1.3 临床表现血压值与透析前相比，平均动脉压下降30mmhg(1mmHg=0.133kPa)以上，或收缩压下降至90mmHg以下。典型症状有：恶心、呕吐、头昏、眼花、打哈欠、出汗、胸闷，继而出现面色苍白、呼吸困难、肌肉痉挛、脉搏细数。严重者可出现晕厥、意识不清、大小便失禁等。早期可出现一些特殊表现，如打哈欠、便意、腹痛、腰背酸痛等，应及早引起重视。部分病人出现低血压时无任何自觉症状，直到血压降至极低甚至危及生命时才被发现。

2 原因分析

2.1 有效血容量减少是透析过程中低血压最常见的病因。早期低血压在透析1h内发生，常见于年老体弱的高龄透析患者或诱导期透析患者，由于体外循环血量增加，人体内有效循环血容量不足导致。中后期即透析1h以后至透析结束前发生的低血压，多因透析中尿素、肌酐等溶质清除后血浆渗透压下降，并与血管外液形成一个渗透压梯度，驱使水分移向组织间或细胞内，导致有效循环血容量不足。也有因透析过程中脱水过快，超滤量过多，脱水后体重低于干体重，导致血容量不足，引发低血压。

2.2 心脏左室功能不全左室舒张功能不全使静脉回流受阻，降低病人对超滤的耐受性。心率增加不能代偿心室充盈不足，搏出量减少，导致透析时低血压的发生。

2.3 透析膜的生物相容性及过敏毒素生物相容性差的透析膜可导致非特异性的膜反应，激活补体，产生过敏性毒性物质，诱发低血压。或病人对透析膜或透析器消毒剂发生过敏，引起血管扩张，导致低血压。

2.4 透析液及其温度透析液钠浓度可影响血浆再充盈，钙和碱基也可通过多种途径导致血压下降。透析病人常有轻度低体温，当透析液温度在37～38度，可传导使血液温度升高，导致皮肤肌肉等血管相应扩张，静脉容量增加，中心静脉压和心输出量相应减少，外周血管阻力降低，引起低血压。

2.5 营养不良及贫血营养不良也是透析病人最常见的体质特征之一。贫血及低蛋白血症者对透析的耐受性较差，当血容量减少时，机体不能有效提高血管阻力，极易并发低血压。

2.6 其它透析过程中进餐可使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，胃肠道的血管扩张，血液分布于消化系统，导致有效循环血量减少，诱发低血压。此外，维持性透析患者常有多种基础疾病，诸如心脏病、糖尿病、风湿免疫类疾病等长期存在，病人体质每况愈下，也是低血压的常见原因。

3 防治措施

①准确评估干体重，并使其透析前后血容量波动范围最小化。限制水钠摄入量，使透析间期体重增加小于1kg/d，或小于干体重的3%～5%，可以避免发生心力衰竭或透析时症状性低血压的发生。若体重增加过快，可增加透析次数，降低透析时血液流速，进行缓慢脱水。或采用序贯超滤血液透析，以使脱水准确，心功能稳定，恢复干体重的动态平衡。对透析中频发低血压的高血压患者建议在透析前或整个透析日暂停服药。②提倡采用可调钠透析及设置个性化逐渐减少的超滤脱水模式，即钠超滤梯度透析法，设置透析液钠浓度由透析开始时的150～160mmol/L，逐步降低至透析结束前的140mmol/L。同时透析早期设置快速超滤使血容量减少8%，再行缓慢的超滤以及脱去多余的水分。③适当降低透析液的温度至35～36度，可明显减少低血压的发生几率。④对经常发生低血压的病人，尽量不在透析过程中进食，可以让病人在透析前后进食，透析前餐一定要充足。⑤鼓励病人多摄入优质蛋白，对水潴留严重者，严格限制水和钠盐的摄入量。合理使用促红细胞生成素，使血红蛋白维持在相对理想的状态。⑥一旦出现症状性低血压，应立即减慢血泵流速，暂停超滤，快速输入生理盐水，并给予平卧，适当抬高病人下肢。呕吐者头偏向一侧，保持呼吸道通畅。吸氧，有助于改善心肌功能，减少组织缺氧和腺嘌呤核苷的释放。一般输入200～300mL生理盐水后症状可以得到缓解，待生命体征平衡后再继续透析。如不能有效得以缓解，则应终止透析，进一步对症处理。