不典型肺结核42例误诊的临床分析

陈小兵

肺结核好发于肺上叶尖后段及肺下叶背段，但近年来由于免疫抑制人群增加、社会人口老龄化、耐药结核增加等因素，不典型肺结核较为常见，极易误诊。现总结我院2007年至2010年不典型肺结核病42例，分析其误诊原因，旨在提高对不典型肺结核疾病的诊治和认识水平。

临床资料

一、一般资料

本组42例患者中，男性25例，女性17例。年龄16～82岁，平均年龄42.5岁。临床表现为咳嗽、咳痰26例;咯血9例;低热、盗汗6例;高热4例;胸痛5例;体检发现8例，无任何临床症状。病程1月至6年，其中6个月以下21例，6个月至3年16例，3年以上5例。

二、检查方法

本组所有病例均行X线正侧位胸片及胸部CT，其中18例行胸部增强扫描，8例行薄层扫描。42例患者经纤支镜病理活检证实10例，痰液涂片或纤支镜刷片抗酸染色阳性12例，CT导向下经皮肺穿病理活检证实11例，经手术病理证实6例，诊断性抗结核治疗证实3例。

三、影像学特征

1.病灶分布:位于肺上叶8例，中叶及舌叶12例，下叶20例，肺门及纵隔2例。

2.病灶特征:孤立结节或肿块影15例。呈肺段或叶分布实变的22例。3例为双肺弥漫或多肺叶分布的磨玻璃影。2例表现为纵隔淋巴结肿大。

3.误诊情况:42例患者13例误诊为肺癌，27例误诊为肺炎，2例误诊为淋巴瘤。

讨 论

一、误诊原因

1.孤立结节或肿块影:本组孤立结节或肿块影15例，直径小于3 cm者11例，大于3 cm者4例。毛刺征10例，胸膜粘连、局部胸膜增厚2例，浅分叶征8例。15例均行胸部增强扫描，9例均匀强化，6例不均匀强化。误诊为肺癌13例，肺炎2例。肺内孤立结节或肿块影通常见于结核、肺癌和肺炎，将其误诊为肺癌的情况在临床上比较常见。本组的误诊原因:①部分患者有年龄大、重度吸烟等肺癌发病的高危因素;②部分病灶有分叶征、毛刺征;③将病灶局部的胸膜增厚、粘连误认为胸膜凹陷征。临床上将直径≥2 cm的圆形纤维干酪灶称为结核球，直径≤2 cm的病灶称为结核结节。典型的结核球或结核结节位于肺结核的好发部位，上叶的尖后段和下叶背段，病灶边缘光滑，可有钙化灶，周围常有卫星灶，部分可有浅分叶，在外侧可见毛刺或胸膜粘连带。肺癌病灶多呈深分叶，周围毛刺细短僵直，钙化灶少见，常有胸膜凹陷征。在平扫CT时，结核球或结核结节的CT值一般高于160HU，而肺癌多低于160HU。增强扫描时，结核球显示无强化或包膜型强化，肺癌则显示均匀强化，强化幅度常超过20HU［1］。

2.肺段或肺叶实变:22例肺段或肺叶实变，3例位于上肺，8例位于右肺中叶或左肺舌段，11例位于下肺，其中8例位于肺下叶基底段。所有病例均误诊为肺炎。本组误诊原因:①病灶不是位于肺结核的常见好发部位，如上叶尖后段、下叶背段;②仅表现为节段性、多灶性实变，实难与肺炎鉴别;③对非典型部位的肺结核缺乏充分的认识。节段实变型肺结核多位于上叶前段、右肺中叶及左肺舌段，在病理上多为干酪样肺炎或支气管内膜结核所致肺不张。后者在CT上可见支气管含气征，支气管管腔内可见不同程度的狭窄及支气管壁增厚，增厚程度一般为2～3 mm［2］。干酪样肺炎在起病初时可呈密度均匀的实变致密影，类似大叶性肺炎，但是若动态随访胸CT，可于实变影像中出现单个或多个小空洞，在同侧或对侧肺内可见广泛播散性小叶病灶。

3.磨玻璃影:本组3例患者中，1例为双肺弥漫性磨玻璃影，2例为多肺叶分布的磨玻璃影，均误诊为肺炎。磨玻璃影常见于肺炎、肺泡内积血、间质性肺疾病、变态反应性肺疾病、肿瘤等。在肺结核患者主要是出现在炎症早期或病灶恶化时。胸部影像学对以磨玻璃样影为主要表现或单纯磨玻璃样改变的肺结核极难诊断［3］。

4.纵隔淋巴结肿大:本组2例患者1例为隆突下和右肺门淋巴结肿大，1例为隆突下和气管前腔静脉后淋巴结受累，伴颈部淋巴结肿大。均误诊为淋巴瘤。误诊原因:①对成人原发性肺结核缺少警惕;②对以淋巴结肿大为主要表现的病例先入为主地考虑肿瘤可能。纵隔淋巴结结核常见于老年人、免疫力低下的患者，也可以是原发性肺结核的继续。受累淋巴结可为孤立性、部分融合或完全融合的软组织肿块，极少累计前纵隔淋巴结。活动的淋巴结结核病灶中可见干酪样坏死，增强扫描时坏死部位不强化，或呈薄壁环状强化;稳定的淋巴结结核病灶中可有钙化灶。但这些改变都不是特异性的。因此需要结合诊断性抗结核治疗或淋巴结活检进行诊断。

二、误诊的预防

目前我国的结核病由于易感人群的变化具有普遍性、复杂性、多样性的特点，不典型肺结核的发生率也有增加，因此，在临床工作中要提高对结核病的认识，避免在诊治过程中的主观性和片面性。

另外在诊断时要善于利用胸部CT，尤其是增强扫描和薄层扫描，加深对肺结核CT特征的认识，并动态观察影像学变化。同时结合胸部影像学及纤支镜、手术或CT导向下经皮肺穿活检、反复痰液检查等多种手段提高对不典型肺结核的准确性诊断。

1 潘纪戍，张国桢，蔡祖龙.胸部CT鉴别诊断学［M］.上海，科学技术文献出版社，2003:78.PAN Ji-xu，ZHANG Guo-zhen，CAI Zhu-long.Differential diagnosis of chest CT［M］.Shanghai:Science and Technology Documentation Press，2003:78.

2 McLoud TC，Naidich DP.Thoracic disease in the immunocompromised patient［J］.Rasiol Clin North Am，2002，30(10):525-554.

3 张淑萍，杨 健，蔡洪贤.高分辨CT在肺结核诊断和鉴别诊断的价值［J］.医学影像学杂志，2003，13(10):758-760.ZHANG Shu-ping，YANG Jian，CAI Hong-xian.The value of high-resolution CT in diagnosis and differential diagnosis of pulmonary tuberculosis［J］.J Med Imag，2003，13(10):758-760.