24例难治性癫痫患者临床特点分析

张立志， 林卫红， 冯俊强， 孙志超， 宋红梅， 朱占鹏， 邱吉庆

难治性癫痫目前国内外仍没有统一的定义，通常指应用目前的抗癫痫药物、在有效的治疗期内、合理用药不能终止其发作或已被临床证实是难治的癫痫及癫痫综合征［1］。对难治性癫痫的全面认识，包括其成因、临床表现、辅助检查及治疗史进行全面的总结分析，对临床医生更进一步认识难治性癫痫，对患者的规范治疗及改善预后有重要的意义。本研究通过对已行手术治疗的24例难治性癫痫患者临床特点总结分析，旨在为临床选择癫痫的手术适应证提供帮助。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2010年1月～2011年2月期间入住吉林大学白求恩第一医院癫痫中心并行手术切除致痫灶的难治性癫痫患者24例，男12例，女12例，男女比例1∶1。年龄17～58岁，平均(28.3±11.1)岁，近3个月发作频率5～40次/月，平均(15.3±11.8)，病程 2～29年，平均(8.3 ±7.8)。

1.2 诊断标准 24例难治性癫痫患者均符合1981年国际抗癫痫联盟癫痫发作分类和1989年“癫痫和癫痫综合征分类”的诊断标准［2，3］。本组难治性癫痫患者入选标准:病史两年以上，经过两种或以上抗癫痫药物系统治疗，每月发作4次以上。所有患者均行长程脑电图或颅内皮质脑电图监测明确致痫灶，同时行头部MRI(3.0T)检查，有或无影像学改变者。

2 结果

2.1 24例难治性癫痫患者的临床特点 病因:脑外伤5例，脑炎3例，窒息昏迷2例，脑囊虫1例，发现明确病因的共有11例，约占45.8%;临床表现:以意识丧失、强直、强直-阵挛为首发症状的17例;以发作性愣神为首发症状的7例;以清醒度下降、四肢乱动、抖动等其他表现为首发症状的3例。发作前有先兆，如头痛、心悸、胸闷、恐惧感、恶心、腹部异常感等有4例;病程中发作形式表现单一的有11例;具有多种发作形式并存的有13例。药物治疗情况:应用两种抗癫痫药单药治疗两年及以上者13例;两种及两种以上抗癫痫药联合应用治疗两年及以上者11例;有口服中药、埋线、伽玛刀等不规范治疗史的13例。

2.2 影像学改变 患者影像学(MRI)脑皮质异常的19例，主要改变为脑萎缩、软化灶、巨脑回、脑皮质异常信号等。

2.3 脑电图改变 所有患者发作间期或发作期脑电图可见棘波、尖波、棘慢波或尖慢波等癫痫样放电。其中发作间期脑电图异常的有23例，以单侧导联出现异常放电的12例，双侧导联出现异常放电的11例，脑电图异常放电以颞区为主的11例，脑电图异常放电以额区为主的8例，脑电记录过程中监测到癫痫发作的有14例，颅内皮质脑电图4例。

3 讨论

难治性癫痫的主要临床特点是它的难治性，影响治疗效果的因素包括发病机制、病因、环境因素及遗传因素等。如难治性癫痫患者脑内P-糖蛋白(P-gp)表达过度，可抑制抗癫痫药物(anti-epileptic drugs，AEDs)通过血脑屏障导致耐药［4，5］;电压门控钠通道改变，使许多AEDs失去作用位点，不能发挥效用导致难治［6］;局灶性皮质发育不良(focal cortical dysplasia，FCD)是药物难治性癫痫的重要病因［7，8］，其次一些症状性癫痫由于颅内异常病灶的存在，可使药物无法控制而成为难治;与遗传有关的难治性癫痫综合征，如婴儿痉挛征、Lennox-Gastaut综合征等;人为因素也可导致癫痫难治，如医师指导不利、患者依从性差、重复用药、错过最佳治疗时机等。

本研究组中，有脑外伤、脑炎等明确病因的 11例(45.8%)，说明症状性癫痫在难治性癫痫中占有重要地位，这与目前国内外研究相一致。本组病例首发症状以强直-阵挛、强直、阵挛且伴有意识丧失为主要表现的有14例(58.3%)，以发作性愣神为首发症状的7例(29.1%)，其他表现为清醒度下降、四肢乱动、抖动的3例(12.5%)，发作前有先兆的有8例(33.3%)。从以上结果分析得出，难治性癫痫主要以全面强直发作和复杂部分性发作为主要临床表现，其中单纯部分性发作继发复杂部分性发作或全面强直发作也占有一定比例，这对指导临床医生选择癫痫治疗手段及AEDs种类具有重要意义。另外，本组病例中临床表现为单一发作类型的有11例(45.8%)，混合发作的13例(54.2%)。多种发作类型在难治性癫痫患者中较为多见，这也是难治性癫痫的重要临床特点。本组病例两种抗癫痫药单药治疗两年及两年以上者13例(54.2%)，两种或两种以上抗癫痫药联合应用者11例(45.8%)。药物治疗目前仍是难治性癫痫的首选治疗方法，在药物治疗无效的情况下应考虑手术治疗。

人为因素所致的药物难治性癫痫应引起注意，医生对该病及抗癫痫药物使用认识不足，或没有对患者进行必要的宣教，患者依从性差，没有规律系统用药;有病乱投医，频繁更换治疗药物和治疗方法，延误有效的治疗时机;听信偏方、秘方，服用药物成份不明的中药或中成药，里面掺杂有多种西药，成份交叉，重复用药，使药物调整困难，这些均可影响治疗效果。本组病例中有过不规范治疗史的有13例，占54.2%，也说明正规治疗的必要性。脑电图特别是长程视频录像脑电图及头部MRI在难治性癫痫的诊断中占重要地位。本研究中影像学检查异常者19例(79.2%)，包括脑萎缩、脑软化、巨脑回、脑皮质发育异常等。脑电图异常为癫痫诊断及异常放电起源提供了重要依据。本研究中24例难治性癫痫患者，发作间期脑电图记录到癫痫样放电的有23例(95.8%)，记录到癫痫发作的有14例(58.3%)，难治性癫痫患者发作间期脑电图异常有较高的检出率，提示难治性癫痫患者脑电异常活动频繁。也可能是癫痫反复发作的病理学基础，而癫痫后脑损伤又可成为致痫灶加重致痫区神经元的异常放电，互为因果，如此恶性循环可导致难治性癫痫的产生。

总之，难治性癫痫患者常常存在某种病因，常见病因有脑外伤、脑炎、脑囊虫及窒息等，症状性癫痫在难治性癫痫中占有重要地位。多种发作类型并存是难治性癫痫的重要临床特点，影像学异常、发作间期脑电图异常在难治性癫痫患者较常见。目前药物治疗仍是难治性癫痫的首选治疗方法，经过规范治疗效果不佳的，应考虑手术治疗，但必需进行严密的术前评估。

［1］吴 江.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社，2005.277.

［2］Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy.Proposal for revised clinical and electrographic classification of epileptic seizures［J］.Epilepsia，1981，22(4):489－501.

［3］Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy.Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes［J］.Epilepsia，1989，30(4):389 －399

［4］Hoffmever S，Burk O，Richter O，et al.Functional polymorphisms of the human multidrug-resistance gene:multiple sequence variations and correlation of one allele with P-glycoprotein expression and activity in vivo［J］.Proc Natl Acad Sci USA，2000，97(7):3473 －3478.

［5］Dombrowski SM，Desai SY，Marroni M，et al.Overexpression of multiple drug resistance genes in endothelial cells from patients with refractory epilepsy［J］.Epilepsia，2001，42(12):1501 －1506.

［6］Vreugdenhil M，Wadman WJ.Modulation of sodium currents in rat CA1 neurons by carbamazepine and valproate after kindling epileptogenesis［J］.Epilepsia，1999，40(11):1512 －1522.

［7］Bingaman WE.Surgery for focal cortical dysplasia［J］.Neuro，2004，62:30－34.

［8］肖惠生，姚 一.局灶性皮质发育不良与难治性癫痫［J］.国际神经病学神经外科杂志，2007，34(2):178－181.