经支气管镜氩气刀治疗气道狭窄临床观察

穆德广 金发光 傅恩清 谢永宏 李王平 南岩东 孙瑞琳

气道狭窄是临床常见的病症，其病原有良恶性肿瘤、结核、炎性肉芽肿等。严重的气道狭窄可导致患者出现药物无法缓解的呼吸困难。为改善患者的临床症状和生活质量，近年来临床采用支气管镜下微创技术对患者进行治疗［1-2］。氩气刀又称氩离子凝固(argon plasma coagulation，APC)，是一种应用高频电流将氩气电离，以非接触方式达到组织凝固的方法。我科采用APC治疗气道狭窄，取得较好的临床疗效，现报道如下。

对象与方法

一、研究对象

2008年4月至2010年4月对140例气道狭窄患者进行了APC治疗。其中男90例，女50例，年龄17～79岁，平均54岁。患者的病因情况主要包括:①气管、支气管原发性恶性肿瘤99例，其中原发性气管癌7例，支气管肺癌90例，肉瘤2例;②转移性恶性肿瘤15例，其中食管癌8例，甲状腺癌2例，肾癌3例，结肠癌2例;③气管、支气管良性肿瘤2例，其中支气管平滑肌瘤1例，脂肪瘤1例;④肉芽肿病变31例，其中结核性肉芽肿21例，霉菌性肉芽肿3例，韦格内氏肉芽肿3例，支气管向心性肉芽肿4例。

按管腔狭窄程度分级，狭窄度超过2/3为重度狭窄，1/3～2/3为中度狭窄，1/3以下为轻度狭窄。140例患者中重度狭窄占32%，中度狭窄46%，轻度狭窄22%。临床均表现为不同程度的咳嗽、喘鸣、呼吸困难。

二、仪器

德国ERBE APC 300型氩等离子体凝固器;ET260电子支气管镜(日本Olympus公司):外径5.9 mm，活检操作孔道直径为2.8 mm;氩气刀导管(德国ERBE公司):为塔夫伦管，直径2.0 mm，长度1500 mm。

三、术前准备

患者术前常规禁食3小时，2%利多卡因5 ml雾化吸入局部麻醉。所有患者术前均行胸部CT检查，对于严重狭窄病例加做病灶局部CT薄层扫描，以了解支气管走行及病变周围情况。

四、操作方法

将电极片黏贴于患者一侧小腿，与皮肤紧密接触。连接氩气刀导管、橡胶电极板，接上电源，打开开关。氩气刀治疗过程中予心电、血氧饱和度监护，停吸氧。支气管镜直视下，应用氩气刀，调节气流速度为0.3～2.0 L/m，输出功率20～40W。经操作孔道导入APC导线至病变部位，导管伸出支气管镜前端1～1.5 cm，并距离病灶上方约0.5 cm处，脚踏电凝开关进行治疗，每次2～3 min，后退APC导管，观察局部治疗情况，病灶表面泛白、泛黄甚至出现黝黑样坏死和结痂，坏死组织较多时，用活检钳或异物钳钳除。可反复多次治疗，每次治疗总时间30～60 min，每周1～2次。

五、疗效判断

根据患者治疗前后的主要症状、体征缓解情况，胸片或胸部CT扫描、支气管镜复查观察病灶大小、气道通畅情况为疗效判断依据，气道狭窄的疗效标准参照文献［3］;①显效:腔内病灶完全清除，气道恢复通畅;②部分有效:超过50%的狭窄管腔重新开放;③轻度有效:管腔狭窄改善不足50%，但患者自觉症状改善;④无效:未能改善管腔通畅状态，临床上无主观和客观改善的证据。

结 果

一、APC治疗气道狭窄的疗效评价

140例患者共进行了456次APC治疗:20例1次，80例2～4次，40例4次以上。疗效评价:显效62例 (44.3%)，部分有效55例 (39.3%)，轻度有效23例 (16.4%)，总有效率为100%。咳嗽、呼吸困难、咯血症状消失或不同程度改善，原有阻塞性肺炎、肺不张好转或消失。

二、并发症

患者在治疗过程中和治疗后，均可以耐受治疗，未出现出血、穿孔、纵膈气肿等并发症。由于操作时间较长，部分患者术后出现咽喉疼痛。治疗后均有局部组织水肿、纤维素样渗出形成膜状坏死物，容易导致气道狭窄加重，故术后应再次支气管镜检查清除坏死组织。1例晚期中央型肺癌患者治疗后出现气促加重，经支气管镜检查，发现病灶表面坏死物脱落堵塞支气管，清除坏死物后呼吸困难消失。

讨 论

道狭窄大多是由气道内新生物阻塞或气道外压造成，主要是由各种良、恶性肿瘤(包括转移瘤)、肉芽肿病变、气管、支气管结核等造成。气道狭窄以往大多采用手术治疗，但是，许多患者在诊断时已失去手术机会，大多由于呼吸道梗阻窒息死亡。近年来，随着介入性肺脏病学技术的开展，为气道狭窄的治疗提供了新的有效方法［4-5］。我科采用经气管镜下氩气刀治疗气道梗阻性狭窄，从本组治疗结果看，104例患者中，总有效率为100%，进一步证明介入性肺脏病学技术是目前解决气道狭窄行有效的方法。

氩气是一种惰性气体，在高频电流作用下氩气发生电离，产生的氩离子束具有导电性，通过单极技术使其从高频输出电极均匀流向组织，并以非接触方式集中于与之最接近的点上，引起局部高温凝固效应使组织失活和止血，产生治疗效应［6］。该方法适用于气管、支气管壁的良、恶性病灶及由此产生的气道狭窄。APC治疗不与病灶直接接触，探头不易被坏死物黏附，氩气刀引起的凝固更为表浅，组织穿透较浅，仅为3～5 mm，故安全性更高。近年来，随着肺脏介入技术使用增加，并发症亦呈增加趋势［7］。在本组治疗中，患者均可以耐受治疗，未出现出血、穿孔、纵膈气肿等并发症，说明经气管镜氩气刀治疗气道狭窄安全性高。

在APC治疗中我们体会到:①治疗时导管要伸出支气管镜插入部前端1 cm以上，以镜下见到导管黑色环行标志为宜，以防喷出的高温气流损伤支气管镜;②氩气刀治疗时探头不需与病灶接触，因此导管前端可距病灶0.5～1 cm左右。若距离病灶过远将影响APC治疗疗效。若距离过近，坏死物易黏附导管。如坏死物阻塞导管喷头应及时清除，否则将影响氩气流量和治疗效果;③治疗后创面均有不同程度的肿胀，纤维素样渗出物与坏死组织形成膜样物粘于管壁，容易致管腔狭窄加重，因此操作时尽可能尽量清除坏死组织。清除坏死组织颇为费时，在局麻下长时间操作，患者难以配合，故对于病变范围较广泛的病例，需分次治疗。术后2～3 d需复查支气管镜，了解气道局部病灶治疗情况并及时清除坏死组织;④氩气刀治疗时一般不能吸氧浓度过高，以防遇高频电流点燃后伤及气道。

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2 金发光，刘同刚，谢永宏，等.纤维支气管镜介入在各型气管、支气管结核治疗中的作用探讨［J］.中国内镜杂志，2005，11(9):904-906.JIN Fa-guang，LIU Tong-gang，XIE Yong-hong，et al.Fiberoptic bronchoscopy and catheter intervention in treatment of trachea and bronchial tuberculosis［J］.Chin J Endos，2005，11(9):904-906.

3 Crosta C，Spaggiari L，De Stefano A，et al.Endoscopic argon plasma coagulation for palliative treatment of malignant airway obstructions:early results in 47 cases［J］.Lung Cancer，2001，33(1):75-78.

4 王广发.中心气道狭窄的介入治疗［J］.中华结核和呼吸杂志，2003，26(7):388-391.WANG Guang-fa.Interventional therapy of central airway stenosis［J］.Chin J Tuber Respir Dis，2003，26(7):388-391.

5 Wood D E.Airway stenting［J］.Chest Surg Clin No Am，2001，11(4):841-860.

6 Freitag L.Interventional endoscopic treatment［J］.Lung Cancer，2004，45(Suppl 2):S235-S238.

7 Jin F，Mu D，Chu D，Fu E，et al.Severe complications from bronchoscopy［J］.Respiration，2008，76(4):429-433.