手筋膜间隙综合征综述

2011-08-15林钊雄

科学之友 2011年1期

林钊雄

（平南县人民医院，广西平南 537300）

1 手筋膜间隙综合征发生的病因

1.1 解剖学基础

手掌的深筋膜分为浅深两层。浅层的两侧部较薄弱，分为鱼际和小鱼际筋膜；中央部厚而坚韧，称为掌腱膜。从掌腱膜的两侧缘向深部发出两片肌间隔，分别附着于第1、5掌骨前面。由掌深筋膜（浅、深层）和内外侧肌间隔共同围成3个骨筋膜鞘，即外侧（鱼际）鞘、内侧（小鱼际）鞘和中间鞘。外侧鞘内主要含有3块鱼际肌（拇收肌不在其内），内侧鞘内主要含有3块小鱼际肌，中间鞘内主要含有8条长屈肌腱和蚓状肌，拇收肌、指神经、掌浅弓及其深面的手掌深部的筋膜间隙等。

掌深间隙位于掌中间鞘的深层，在指长屈肌腱与骨间肌和拇收肌之间，它被附着于中指屈肌腱（背面）与第3掌骨（前面）之间斜向的筋膜隔分成内外两个间隙，内侧为掌中间隙，外侧为鱼际间隙。

1.2 致病因素

任何能引起筋膜室内压力增高的原因均可导致本病。

1.2.1 闭合骨折

引起骨筋膜室内压力增高的因素最常见的是闭合骨折。由于暴力大，局部组织损伤较重，出血、水肿使室内压急剧上升。未引起骨折和皮肤裂伤的肢体碾压伤，导致较大范围的肌肉碎裂，广泛出血，血肿使容量衡定的筋膜室内压力骤然上升导致发病。

1.2.2 筋膜室外过大而持久的压力因素

由于患者中毒、昏迷、醉酒后倒地，将肢体长时间压在身下，一方面使受压部位的筋膜室容积减小，肌肉组织受压，血液供给下降，另一方面受压直接使动脉血液供应下降，静脉受压回流受阻，毛细血管内流体静压上升，均可导致渗出增加，组织肿胀，筋膜室内压力上升。缠绕手部的绷带、胶布或石膏过紧，使筋膜不仅不能向外扩展，反而进一步减小，也常引起本病的发生。

1.2.3 血管因素

血管损伤、动脉痉挛、栓塞或骨折块的直接压迫，血管扭曲所致管腔狭窄，以及上止血带时间过长均可导致筋膜室内压力上升。断肢再植时，由于肢体缺血时间很长，虽然吻合了血管，远端恢复了血液循环，但仍可发生筋膜室综合征。除血管因素外，因物理、化学、生物等因素引起广泛小血管通透性增强，大量的液体外渗，也可以使筋膜室内压力过大。常见的如烧伤、局部注射刺激性药物、蛇虫咬伤或严重的感染等。

1.2.4 医源性病因

医疗中，由于在治疗上的疏忽，使一些不该发生筋膜综合征的疾病并发筋膜室综合征。如长时间使用止血带而发病，输液外渗或石膏管型治疗骨折不当时，可发生筋膜室综合征。

临床上所见的筋膜室综合征的发病原因往往不是单一的，而是以一个因素为主，合并其它因素的复合性原因。值得注意的是，全身其它因素也会促使骨筋膜室综合征的发生，如血友病、凝血功能障碍患者，在受到轻微的外伤后，由于筋膜内出血不止，血肿形成，组织内压力上升也易导致本病。

2 症状

2.1 疼痛

疼痛是本病最普遍存在的症状，因为每一个筋膜室都有神经通过，内含感觉纤维，神经对缺血最敏感，当筋膜室内压增高，产生缺血时，其内容物受累，首先是感觉神经纤维受影响，表现为疼痛；其次，肌肉等组织缺血与室筋膜张力增高，刺激感觉神经末梢，引起痛觉反应，因此，疼痛是本病患者一个重要的症状，也是最早的发病信号。但关键是如何鉴别外伤后的一般疼痛与肌肉缺血所致疼痛，二者在主观上都是疼痛，仔细分析有所不同：①疼痛的无定位性，一般外伤（包括骨折）所致疼痛，其部位明确，而肌肉神经缺血性疼痛，部位往往超越损伤部位，常出现在肢体远端，而且定位较弥散。②疼痛的难忍受性，一般外伤所致疼痛的程度与损伤程度成正比，而肌肉缺血性疼痛程度较重，难以忍受，疼痛重于损伤程度，表现为疼痛与损伤分离，以致患者常被指责为“无忍受性”。③疼痛的烧灼性，一般外伤所致疼痛呈刀割或刺痛性质，而肌肉缺血所致疼痛以灼痛为主，一般镇痛剂对这种烧痛无效。④疼痛的敏感性，一般外伤，特别是骨折，只要不造成骨折的断端移位，触压未波及的肌肉及被动屈伸手指不会引起疼痛，而肌肉缺血后，肌肉内痛觉感觉器更为敏感，触压未损伤的肌肉及被动伸屈手指时，因肌肉受到压迫而疼痛加剧。但是当筋膜室内继续升高时，组织受压渐趋严重，缺血进一步加剧，神经纤维功能丧失，疼痛可逐渐减轻，直到消失。

2.2 感觉异常

筋膜室内受累的神经支配区感觉异常是本病随着疼痛出现的最早症状之一。患者由于疼痛症状的遮盖，很少感觉异常，常因疼痛是患者迫切要求解除的病征，而忽视了感觉麻木、消失或过敏。

2.3 皮肤外观改变

早期手指变苍白、紫绀、发凉，皮肤呈广泛轻微以肿胀潮红。若不及时治疗，则逐渐加重，表面皮肤光亮菲薄，进一步发展呈暗红色，甚至暗紫色，有时出现暗红色或暗紫色斑块及水疱，皮肤因严重水肿，可出现类似硬皮革样感觉。

2.4 无脉

晚期组织压增高，严重时可压迫血管，导致桡、尺动脉搏动消失，指动脉搏动。

2.5 肌肉麻痹

在大鱼际肌、小鱼际肌、骨间肌和蚓状肌这几部分手内在肌中，常以骨间肌受累多见，且较严重。

2.6 被动牵引痛

被动伸屈手指时，患者产生十分敏感、广泛剧烈的深部肌肉疼痛，此不但为发病早期的症状，而且是本征临床表现最典型的症状。

2.7 全身反应

急性筋膜室综合征，早期一般对全身影响不大。常有白细胞计数增加，体温稍高，发烧，脉搏增快，血沉加快等现象，尿中出现肌红蛋白尿应视为本征后期全身出现的反应。

3 诊断和治疗

在骨筋膜室综合征的急性期，手部呈现持续性水肿，严重者皮肤出现锈斑或水疱，手指处于轻度屈曲僵直的状态。当手指作被动伸直掌指关节时，会引起剧烈的牵拉痛，指端毛细血管充盈不良，指动脉搏动不易扪及。在急性期的治疗，应及时将掌骨间筋膜室切开减压，使缺血的肌肉组织尽快恢复血液循环，尽可能避免肌肉发生缺血性挛缩，或减轻肌肉挛缩的程度。

在晚期，手部内在肌已发生挛缩，根据受累的部位、范围和程度的不同，手部可出现不同的畸形和功能障碍，其治疗方法亦不尽相同。

3.1 骨间肌挛缩

在骨间肌挛缩时，出现手指的掌指关节屈曲，近侧指间关节过伸，远侧指间关节屈曲，掌横弓变大，表现为它们作用过强的姿势。在检查时，先将手指的掌指关节和指间关节屈曲，然后将掌指关节逐渐伸展，使挛缩的骨间肌更为紧张。此时，手指的近侧指关节呈伸直或过伸状态，任何主动或被动屈曲近侧指间关节都变得十分困难，称为骨间肌阳性征。骨间肌挛缩手术松解的方式，可根据其挛缩的程度而之。

（1）轻度挛缩。掌指关节能被动完全伸直，而在掌指关节伸直时，近侧指间关节尚可主动或被动作轻度屈曲，骨间肌尚有一定的移动功能。在此情况下，可施行骨间肌腱“Z”形延长术。

（2）中度挛缩。骨间肌呈阳性下，虽可挛缩，尚有一定的移动功能，手指可主动伸展。在这种情况下，可在掌骨干上将挛缩的骨间肌剥离，作滑移松解术。

（3）严重挛缩。骨间肌挛缩更为严重，已无移位功能。在此情况下，可切除每条肌肉的肌腱，以松解挛缩肌肉对手部功能的影响，其他有关的手术，如肌腱移位术或关节囊切除术，有时需要同时施行。