乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫

杨 嵘，王 超 综述 罗开元 审校

（云南省腹部外科中心、云南省第二人民医院 普外科，云南 昆明 650021）

腋窝淋巴结转移是乳腺癌重要的淋巴转移途径。通过清扫腋窝淋巴结，不但可以了解腋窝淋巴结的状态，更重要的是对乳腺癌的分期、判断预后和指导综合治疗等都有着重要的意义。因此，腋窝淋巴结清扫术是乳腺癌手术的重要组成部分。无论是保留乳房的局部扩大切除术还是改良根治术，腋窝淋巴结清扫术都是有淋巴结转移乳腺癌必需的手术方式。常规乳腺癌改良根治术是先切除乳房再行腋窝淋巴结清扫术。已有研究证实切除乳房时因对肿瘤的挤压等可能增加血行转移机会[1]。另外，手术还可能引起诸如上肢功能障碍、水肿等难以纠正的并发症，严重影响病人术后的生活质量。近年来，随着腔镜技术的迅速发展，乳腺腔镜手术已经形成完整的、具有独特方法和技巧的手术技术。乳腺癌的外科治疗发生了令人瞩目的变化，腋窝淋巴结清扫的方式也发生了深刻的变革，腔镜腋窝淋巴结清扫的优势毋庸置疑。

一、腔镜腋窝淋巴结清扫的发展

随着腔镜技术在外科各领域的应用发展，Salvat等[2]首先应用溶脂和盲吸并以腔镜手术清扫腋窝淋巴脂肪组织。Salvat报道1组小样本对照试验，20例作腋淋巴结清扫术，20例作腔镜手术。发现后者手术时间较长，2种方法同样可取得腋窝淋巴结信息。腔镜手术组有2例局部复发，因此对2种手术方法孰优孰劣未下结论。Kuehn等[3]对53例行腔镜腋窝淋巴结清扫和396例常规腋窝淋巴结清扫作比较，发现腔镜手术组的手术时间、平均淋巴结切除个数、术后引流液的量和上肢水肿发生率与常规手术组相比，均无显著差异。而上肢功能障碍等并发症明显减少，认为腔镜腋窝淋巴结清扫术美容效果较好，远期并发症较少。国内，郑民华等[4]首次报道腔镜腋窝淋巴结清扫。骆成玉等[5]报道腔镜腋窝淋巴结清扫，并作了系列研究，取得较好的临床效果。目前，国内已有数10家大中医院开展了该项手术及相关研究。

二、腔镜腋窝淋巴结清扫的适应证

根据中华医学会外科学分会内分泌外科学组2008版的乳腺疾病腔镜手术技术操作指南[6]，乳腺癌的腔镜腋窝淋巴结清扫术的适应证为：乳腺癌患者具备常规手术腋窝淋巴结清扫术的指征，且具备下列条件者适合行腔镜腋窝淋巴结清扫术：①无腋窝手术史；②临床检查、超声和X线检查腋窝淋巴结分级≤N2；③肿大的淋巴结与腋血管、神经无明显粘连者。

三、腔镜腋窝淋巴结清扫

1.腔镜腋窝淋巴结清扫术的技术特点是改变了传统手术的程序和方法，在进行乳房手术前先进行腋窝淋巴结清扫术。乳腺腔镜手术的研究者们设想，如果能在手术中先阻断肿瘤引流的血管和淋巴管就可能减少因手术因素导致的转移危险增加。因此，乳腺癌腔镜手术方法是先清扫腋窝淋巴结后切除肿瘤，目的就是要阻断癌细胞经血液和淋巴扩散的途径，这更符合肿瘤外科手术原则。

2.腔镜腋窝淋巴结清扫技术的关键是在腋窝建立视野良好的操作空间。已有学者采用脂肪溶解抽吸+充气、气囊扩张钝性分离+皮瓣外部牵拉和气囊扩张钝性分离+充气这3种方法[7]。但后2种方法费时、费力，且操作困难。现在常用吸脂法，先进行腋窝脂肪抽吸建立腔镜操作空间，再进行淋巴结清扫。吸脂法整合了传统手术技术、腔镜技术和整形外科的吸脂技术的特点用于腋窝淋巴结清扫术。理想的腋窝吸脂后状况是实性的腋窝变得似蜘蛛网状结构、肿大的淋巴结就象蜘蛛悬挂在网上，通过器械很容易完成操作。Brun等[8]研究表明，腔镜可抵达狭窄的腋窝并放大局部视野，手术解剖清晰，对肋间臂神经、腋静脉、胸长神经、胸背神经、胸内侧神经以及腋窝淋巴脂肪组织的识别和保护作用更确切。此方法获得了最佳的操作空间，明显降低了手术操作的复杂性，极大简化了手术过程和操作难度，缩短手术时间，明显减少了手术并发症，大大提高了腔镜手术的效能[9,10,11]。

尽管吸脂法有许多优点，但吸脂过程是否增加对有转移淋巴结的破坏，是否增加手术创面脱落肿瘤细胞等仍然是人们担忧的问题。Brun等[8]就此问题对94例N0期乳腺癌做了前瞻性研究，结果表明腋窝吸脂不会改变淋巴结的病理特征。骆成玉等[10]报道基于脂肪溶解抽吸基础上的473例次乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术，均未出现术中并发症如腋静脉损伤等，术后随访未见腋窝复发或trocar处种植出现，认为脂肪抽吸不会改变淋巴结的病理学特征，不会影响淋巴结切除的效果。杨絮等[12]对66例淋巴结阳性乳腺癌的腋窝冲洗液进行细胞学检查，其中腔镜组32例，常规组34例。脱落癌细胞阳性率腔镜组与常规组分别为37.5%、29.6%（P＞0.05）。在淋巴结转移＞3枚患者中，行腔镜腋窝淋巴结清扫术者癌细胞脱落阳性率则明显高于淋巴结转移＜3枚患者；但是在常规组中差异则无统计学意义。姜军等[13]进行了相关腔镜手术安全性的研究。设计了与常规腋窝淋巴结清扫手术的对照研究，2组病人手术后全部淋巴结损伤情况进行组织病理学研究。包括淋巴结包膜破裂、淋巴结内出血、淋巴结囊分离、淋巴结碎裂、淋巴结癌转移和有转移的淋巴结碎裂等观察指标。结果证实：与常规手术比较，吸脂法腔镜腋窝淋巴结清扫手术不增加淋巴结破坏的数量和程度[14]。同期创面脱落细胞学研究亦显示2组无明显差别[15]。国外相关研究[2]亦得出相似结论。说明吸脂法腔镜腋窝淋巴结清扫术在技术上是安全的，手术及操作方法的改变并不增加手术的危险。临床随访亦证实。腔镜手术后5年生存率和局部复发率与常规手术相当或优于常规手术[13,16]。也有人探讨不做吸脂直接行腔镜腋窝淋巴结清扫，并评价了术中及术后结果。Malur等[17]对100例早期乳腺癌行保乳治疗并采用腔镜技术做腋窝淋巴结清扫，认为腔镜腋窝淋巴结清扫可以在无先前吸脂的情况下安全进行。

3.腔镜腋窝淋巴结清扫方法：目前有2种分离入路均能获得理想的清扫：一是从气腔中央向腋顶部分离，直至见到腋窝重要标志即腋静脉，剔下其前下方的脂肪淋巴组织，然后转向两侧、向下分离。二是沿着胸壁切断纤维间隔先显露胸大肌和胸小肌的边缘，继而可较容易找到胸小肌后方的腋静脉。正确的手术流程可确保手术安全、加快手术速度。目前常按照腔镜腋窝淋巴结清扫的“六步”流程进行清扫即，⑴肋间臂神经；⑵腋静脉；⑶肩胛下血管和胸背神经血管；⑷胸长神经；⑸胸外侧动脉和腋静脉胸小肌后段；⑹胸大小肌间隙Rotter淋巴结[18]。对于腋窝淋巴结肿大明显可疑转移的病例，尤其胸小肌后第Ⅱ水平淋巴结可疑转移者，可以通过胸小肌前和后间隙两条路径进入到胸小肌内侧的第Ⅲ组继续清扫。术毕冲洗腋窝，放置引流，接负压吸引，加压包扎。

4.腔镜腋窝淋巴结清扫的优点：⑴腔镜手术改进了乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的多项关键技术，改变了传统乳腺癌根治术的程序和路径，无论是保留乳房的局部扩大切除术还是改良根治术均采用先清扫腋窝淋巴结后切除乳房肿瘤的手术程序，阻断肿瘤切除时癌细胞经血液和淋巴扩散的途径，更符合肿瘤外科手术原则。⑵应用吸脂法建立腔镜操作空间，使淋巴结清扫术更加简化、方便、彻底。由于腔镜改变了常规手术的视角。不但Ⅰ组淋巴结清扫很方便，经调整腔镜角度后Ⅱ、Ⅲ组淋巴结清扫在腔镜下变为近距离直视下操作，即使在胸小肌内侧的第Ⅲ组淋巴结手术也非常方便。⑶和其他腔镜手术一样，腔镜的放大效果使神经、血管、淋巴管可以在直视放大下得到清晰的辨认，便于保护腋窝的重要血管、神经和引流上肢的淋巴管。⑷超声刀解剖等器械使用使术中出血和意外损伤减少、并发症更少，术后恢复更快，从而达到更好的手术效果。

综上所述，腔镜腋窝淋巴结清扫特殊的手术视野，实现了腋窝解剖结构的清晰暴露，使原本十分隐蔽、有用的腋窝解剖结构实现了理想又方便的保留，特别是肋间臂神经、胸内侧神经、胸外侧血管等。这是常规开放性腋窝淋巴结切除术所不易做到的，大大减少了常规腋窝淋巴结清扫手术并发症的发生。随着手术技术的日臻完善，可以达到微创、功能和美观的三重效果，显著改善腋窝淋巴结切除手术的状况。当然，精细的腔镜下操作技术、术者对腋窝细致解剖结构的熟悉和正确的手术流程才是手术顺利进行的基本保障。

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