一例肺癌病例临床用药分析

蔡和平,邢文荣,王 卓*,黄 怡

(1.第二军医大学长海医院药学部,上海 200433;2.第二军医大学长海医院呼吸内科,上海 200433)

药师融入临床工作是临床药学工作的重要内容和主要实施方式,随着临床药学日益受到人们的关注和重视,临床药师的工作也越显重要。临床药师长期融入临床专科参与到临床治疗团队中,与医师、护师共同协作,为病人提供安全、合理用药,从而实施全程化药学服务。作为国家卫生部临床药师培训基地之一的第二军医大学长海医院,临床药学工作已颇具规模,现就“《药学服务与研究》杂志社第二次青年药师沙龙”上讨论的本院临床药师在呼吸内科参与一例肺癌病人治疗的体会整理成文,与同行进行交流。

1 一般资料

病人,男,68岁,因右肺癌术后 20月余,伴咳嗽、咯痰3周,于某年5月26日收治入院。根据病人的术前、术后影像学和病理学资料,诊断为:右肺鳞癌术后rT4N2M1(肺)Ⅳ期。病史:该病人两年前无明显原因出现痰中带血,量不多,无咳嗽、无发热,在外院诊断为肺癌,并行右肺中叶切除术,术后病理学提示:右肺中叶鳞癌Ⅰ-Ⅱ级伴坏死及气管内瘤栓,术后未做放疗和化疗,病人一般情况良好。病人发病以来睡眠、饮食可,体重无明显下降。收入本院后,病人一直午后出现中、高热。进一步完善相关检查,血常规:白细胞数依次为9.52×109/L(5月 27日)、11.60×109/L(6月 8日)、12.31×109/L(6月 10日)、10.62×109/L(6月 17日)、5.30×109/L(7月3日)和12.06×109/L(7月 13日),中性粒细胞比值为0.79(5月27日)、0.82(6月8日)、0.85(6月10日)、0.76(6月 17日)、0.73(7月 3日)和0.79(7月13日)。肝、肾功能未见明显异常,凝血功能正常,血沉25 mm/h,肿瘤标志 物(CEA、CA199、NSE)正 常,白蛋白25 g/L,C-反应蛋白(CRP)89 mg/L。多次对支气管肺泡灌洗液进行微生物培养,未发现细菌、真菌和抗酸杆菌生长。

2 临床治疗

2.1 初步治疗 (1)祛痰药物治疗:氨溴索片30 mg,qd,po,疗程5月 31日-7月 14日;氨溴索15 mg,qd,雾化吸入,疗程5月31日-6月2日。(2)抗感染药物治疗:左氧氟沙星片0.5 g,qd,po,疗程5月31日-6月9日;头孢吡肟注射液2 g,bid,静脉滴注,疗程6月9日-6月12日;哌拉西林钠/他唑巴坦钠注射液4.5 g,q8 h,静脉滴注,疗程6月13日-6月18日。

2.2 针对性治疗

2.2.1 抗感染药物治疗 根据痰细菌学培养见嗜麦芽窄食单胞菌,停用2.1项下抗感染药物,改用莫西沙星注射液0.4 g,qd,静脉滴注,疗程6月18日-7月4日。根据痰真菌培养查见光滑假丝酵母菌,加用伊曲康唑注射液0.2 g,q12 h,静脉滴注,疗程6月18日-7月6日。

2.2.2 解热治疗 多次行气管镜下清除坏死组织治疗,清除后发热会好转2 d,后又反复。给予物理降温及非甾体类药物对症治疗:新癀片(含三七、牛黄、吲哚美辛)2片,po,bid,疗程6月9日-7月 12日;对乙酰氨基酚/咖啡因(商品名 加合百服宁)1片,临睡前po,疗程6月3日、10日、11日、27日;双氯芬酸钠1片,75 mg,qd,po,疗程6月12日-6月16日,6月 24日,6月30日-7月3日,7月7日、11日、12日。

2.2.3 抗肿瘤治疗 6月5日起进行体外放射治疗,共40Gy,20次;7月9日起口服盐酸厄洛替尼片(商品名特罗凯)生物靶向治疗,服药后无不良反应发生,于7月14日病人要求出院。

2.2.4 辅助治疗 注射用薏苡仁油(康莱特)100 ml,qd,静脉滴注,疗程6月2日-6月4日,6月19日-7月 3日,7月6日-7月13日;铝碳酸镁咀嚼片500 mg,tid,po,疗程6月4日-7月14日;威麦宁2.4 g,tid,po,疗程 6月4日-7月14日;利肺片0.75 g,tid,po,疗程6月4日-7月 14日;胸腺肽α11.6 mg,皮下注射,隔日 1次,疗程7月3日-7月14日;20%人血白蛋白50 ml,qd,静脉滴注,疗程7月4日-7月8日。

2.2.5 出院前治疗和带药 出院前给予气管镜检查,清除痰痂及坏死组织。出院带药:胸腺肽α1注射液1.6 mg,6支;氨溴索片30 mg,90片;双氯芬酸纳片75 mg,2片;左氧氟沙星片0.5 g,10片。

3 病例讨论

3.1 发热病因分析 该病人为肺癌术后免疫功能低下,其发热原因可能为:(1)因肿瘤阻塞气道,使痰液排出不畅,引起继发性肺部感染而致发热。加上病人年老、营养不良及心理等因素,使得病人易发生感染性发热。(2)该病人局部肿瘤发生组织坏死、溃烂,可激发白细胞释放内生致热源,作用于中枢神经系统而发热。(3)该病人从6月5日起进行肿瘤放射治疗,可使坏死的肿瘤组织或细胞代谢产物被吸收、刺激体温调节中枢引起发热。

3.2 抗感染方案分析

3.2.1 抗细菌治疗 肿瘤病人由于机体防御机能减弱、免疫功能紊乱,是细菌感染的易感人群,同时接受手术、放疗、化疗、免疫抑制等抗肿瘤治疗,致使细菌感染的机会明显增加,而反复使用广谱抗生素,使大多数病人容易合并多重疾病。肺癌病人大多有长期吸烟史,肺部基础疾病多,肿块压迫气管、支气管,引起引流不畅,易导致呼吸道感染[1]。该病人为肺癌复发引起的阻塞性肺部感染,需有效的抗感染治疗,但由于肿瘤原发病的各种原因,抗感染治疗效果往往不理想。该病人痰细菌培养出嗜麦芽窄食单胞菌,该菌为条件致病菌,主要好发于免疫力低下或长期大量使用广谱抗菌药物者,该菌已成为院内感染的一个重要致病菌。它对青霉素类、酶抑制剂类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类呈多重耐药,对碳青霉烯类天然耐药,但对左氧氟沙星和复方磺胺甲唑(复方新诺明)的敏感率较高[2]。该病人的药敏试验结果也显示,对左氧氟沙星、米诺环素和复方新诺明敏感率较高,而医师考虑左氧氟沙星已用 10 d,效果不明显,选择同类抗菌药物莫西沙星进行治疗。本院尚未常规开展莫西沙星对嗜麦芽窄食单胞菌的药敏试验,无敏感率数据,但Rolston等[3]发现在癌症病人中新一代氟喹诺酮类药物在治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染时有很好的活性,其体外敏感率排序依次为莫西沙星(80%)＞加替沙星(78%)＞环丙沙星(45%)＞左氧氟沙星(40%)。Venditti等[4]也发现莫西沙星是治疗嗜麦芽窄食单胞菌血液感染最有效的氟喹诺酮类药物;但是该病人换用莫西沙星注射液抗感染17 d,效果仍不明显。临床药师考虑该病人已经选择了敏感的抗菌药物,症状控制却不理想。回顾病史,病人在每次行支气管镜下清除坏死组织治疗后体温均会回落2 d,自觉症状好转,但2 d后症状又反复。故通过此病例临床药师认识到,仅了解抗菌药物知识是不够的,抗感染应结合其他治疗措施共同解决问题。

3.2.2 抗真菌治疗 肺部真菌感染的途径有内源性感染、外源性感染和继发性感染3种,常见致病菌为念珠菌、曲霉菌和隐球菌。本病例中痰培养病原菌检测出光滑假丝酵母菌(又名光滑念珠菌),但多次检验支气管肺泡灌洗液,却未发现真菌的生长,临床药师对两种标本检测结果的差异性存有疑惑。经讨论分析,健康人痰中可见寄生于咽喉部的真菌。为排除污染菌,留痰标本时应用3%的过氧化氢溶液含漱数次,弃去前两口痰,取之后的标本,立即送培养。随着免疫抑制剂在临床的广泛使用,以及免疫缺陷人群的增多,光滑念珠菌在临床的检出率明显增加,在某些地区光滑念珠菌已成为仅次于白念珠菌的第2位或第3位的常见念珠菌[5],光滑念珠菌引起的感染的病死率最高,为40%～70%[6],肿瘤病人和骨髓移植病人发生的光滑念珠菌血症的病死率分别高达50%和100%[3]。故应综合考虑病人临床情况,选择敏感的抗真菌药物治疗。

3.3 祛痰方案分析 医师针对病人咳嗽、咳出白痰而选用化痰药氨溴索片,30 mg,qd,po。该药用法为:成人及12岁以上儿童每次30 mg,tid,po。长期使用(14 d后)剂量可减半。所以该病例使用剂量偏小,达不到预期疗效,应增加为tid。氨溴索雾化吸入或口服后1 h内生效,作用维持3～6 h。这样化痰效果比较好,氨溴索不良反应也较少,少数出现轻微的胃肠道反应。但病人存在右总支气管新生物阻塞管口,给予化痰后大量痰阻塞管口,应及时给予清除坏死组织。

4 总 结

该病例为肺癌术后发生的阻塞性感染,抗菌药物经过多次调整,治疗效果均不明显。在每次通过支气管镜下清除坏死组织治疗后,效果均较明显改善。这提示临床医师和药师应提高对肺部细菌和真菌的警觉和认知能力,不要滥用抗菌药物,纠正“不足”和“过度”两种倾向,减少耐药性的发生。通过此病例临床药师认识到,仅了解抗菌药物知识是比较局限的,在抗感染治疗中,应同时了解其他治疗措施共同解决问题,才能有效地提出合理性用药建议,成为临床医师的好帮手。

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