急性肠系膜血管栓塞的护理

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急性肠系膜血管栓塞(AMVE)是一种少见的外科急腹症,但一旦发生,病情极其凶险,病死率很高,达60%～100%,随着我国老年人口的增加,此疾病发病率有增多趋势[1]。我院于2006年5月～2009年12月收治急性肠系膜血管栓塞性疾病患者9例,均给予手术治疗,现就治疗和护理报告如下。

1 临床资料

本组 9例患者,男 7例,女2例,年龄 29～60岁,平均年龄47.5岁,术前患者未确诊,均经手术或病理检查确诊。空肠系膜动脉栓塞6例,静脉栓塞3例。9例均伴有不同程度的高血压、心脏病,2例有胃手术史,1例有下肢静脉血栓病史,主要表现为不同程度的腹痛、腹胀,恶心呕吐,伴血便4例,1例有糖尿病。9例均行腹腔穿刺,2例抽出血性液,3例抽出浑浊液。辅助检查,白细胞＞16×109/L,中性粒细胞＞83%。术前未确诊,均行急诊剖腹探查术,术中根据受累肠系膜范围行肠坏死切除、肠断端吻合术。术后再次出现肠瘘2例。1例患者术后因合并全身多器官功能衰竭于术后次日死亡,转院2例,6例恢复好。

2 术前护理

由于急性肠系膜血管栓塞性疾病起病急,发展迅速,病情凶险,患者及家属由于缺乏疾病相关知识,多会出现担心和忧虑。因此,应及时疏导患者和家属的情绪,同时密切观察其生命体征的变化,其次应注意腹部体征的变化,有无腹痛腹胀加剧,肛门排便排气情况或血便等。如出现心率增快,血压下降,体温持续高热,腹痛加重或出现板样腹等,应警惕病情恶化的可能。本组病例中有2例入院后才出现血便。及时完成辅助检查,如CT、B超、实验室检查等,以协助诊断。

3 术后护理

3.1 密切观察病情 由于栓塞导致大量血性液渗出致肠腔和腹腔,毒素不断吸收,手术创伤大,出血失液过多易致休克。术后需严密观察患者的神志、生命体征、各种引流量、中心静脉压、尿量、血糖等,合理安排输液顺序,准确记录24h出入量。同时注意尿液颜色,为补液速度提供依据,警惕低血容量休克和肾功能衰竭。观察术口敷料是否干燥;患者肠功能恢复情况,有无血便等。肠功能恢复前,按医嘱给予完全胃肠外营养,待肠功能恢复后,逐渐给予肠内加肠外营养,逐渐过渡到完全由口进食,少量多餐,观察进食量和排泄情况,警惕短肠综合征。

3.2 引流管的护理 术后均留置胃管、腹腔引流管、尿管等。各引流管做好明显标记,标明管道的名称、深度,妥善固定,班班交接,防止脱出。每班检查管道是否通畅,定时挤压,保持引流通畅。保护引流管周围皮肤清洁干燥。观察并记录引流液的量、性质及颜色,注意有无活动性出血或肠内容物引出,警惕应激性溃疡出血、腹腔内出血或肠瘘的发生。本组有2例术后出现肠瘘。翻身时避免过度牵扯,移动或患者下床活动时,引流袋抬高避免超过引流口位置,每日更换1次,严格无菌操作,防止逆行感染。

3.3 抗凝、扩血管药物的应用 术后血栓形成是治疗成败的重要原因[2]。术后抗凝血、扩管治疗尤其重要。①改善循环：术后给予低分子右旋糖酐氯化钠注射液加丹参注射液静脉滴注;罂粟碱30mg肌肉注射,每8h 1次,3～5天。②抗凝血药物的治疗：低分子肝素钙1250IU腹壁皮下注射,每8h 1次,5～7天。同时要注意观察手术切口敷料、各引流液、胃液、尿液等性质、颜色,全身皮肤黏膜有无出血点。注意按压注射部位,尤其是静脉注射部位,应适当延长按压时间,解除压迫后注意观察注射部位有无继续出血。本组病例中有1例术后第4天解暗红色血便1次,量约300g,考虑为术前或术中残留在肠腔中的血液,未使用止血药,经观察无再继续解血便。急性肠系膜血管栓塞性疾病的患者,慎用止血药,以防再次发生血管栓塞有可能。

3.4 预防感染 术后使用抗生素应做到按时足量,并注意观察术口敷料渗血渗液情况,有无异味,观察体温变化及用药后的反应和效果。血压平稳后可给予半卧位,以利于引流,减少毒素的吸收,鼓励并协助患者翻身拍背,指导患者进行有效咳嗽,促进排痰。加强皮肤及口腔护理,减少并发症的发生。

4 小结

急性肠系膜血管栓塞性肠坏死是由各种原因引起肠系膜血管血流减少而导致肠缺血、肠坏死或肠管功能障碍的一种综合征。文献报道术前肠系膜血管栓塞或血栓形成的误诊率为90%～95%,由于缺乏典型的临床症状和体征,该病极易与肠梗阻、胰腺炎等相混淆[3]。本组病例中有3例术前考虑为急性胰腺炎,2例考虑为肠梗阻。王子凡等[4]指出,急性肠系膜血管栓塞最初症状常是剧烈腹痛、绞痛,可以是全腹性也可以是腹部某一部位,但常常腹部体征较轻与患者主诉的症状不相称,可有腹肌紧张,但很少有明显板样腹表现;其早期三联征为：剧烈的上腹和脐周疼痛与腹部体征不符;剧烈的胃肠道排空症状(恶心、呕吐或腹泻);并发心房颤动或其他器质性心脏病。而当发生弥漫性腹膜炎时说明已有肠坏死,多数患者在剖腹探查时才能确诊[5]。因此,在术前除常规观察生命体征外,应熟练掌握该疾病的临床表现和观察要点,及时发现病情变化,协助医生早诊断,早治疗;同时术后尤其应注意观察有无肠外瘘或再次发生栓塞的可能,提高抢救成功率,减少病死率。

[1]曹清.急性肠系膜血管栓塞15例诊治体会[J].现代中西医结合杂志,2008,17(4)：2191-2192.

[2]尹明祥,刘栋才,黄忠诚,等.急性肠系膜血管栓塞 17例诊治体会[J].医学临床研究,2007,24(2)：324-326.

[3]王永.急性肠系膜血管供血不全16例分析[J].中国误诊学杂志,2006,19(6)：3845-3846.

[4]王子凡,张国锋,范跃祖.急性肠系膜血管闭塞32例诊治分析[J].同济大学学报,2006,27(4)：94-95.

[5]王吉甫.胃肠外科学[M].北京：人民卫生出版社,2000：547.