病例讨论在病理生理学教学中的实施体会

朱名毅,蒙山,赵爽,卢露碧

(右江民族医学院病理生理学教研室,广西 百色 533000 E-mail:zhumingyi2009@163.com)

病理生理学是一门研究疾病发生、发展、转归的规律和机制的科学。它的研究重点是疾病中机体功能和代谢的变化,是一门沟通临床医学和基础医学的“桥梁”性学科[1]。病理生理学是临床医学、口腔医学、药学和护理学等专业的一门必修课,具有很强的实践性和应用性。因此,在讲授病理生理学时,不仅要求学生掌握其基本的理论知识,更重要的是让学生运用所学的理论知识去分析和解决与临床相关的实际问题,以培养学生的临床思维能力。在我校新的培养方案中提出要培养学生的实践能力、创新能力、就业能力和创业能力,所以提倡和推广以问题为中心、病例式、讨论式等先进的教学方法。其中病例讨论非常适合于病理生理学的教学,而且我们科室多年来都在教学中适当的使用病例讨论来组织学生进行理论知识的学习。学生在学习病理生理学这门课程时,已经学习过解剖学、组织学、生理学、生物化学、病理学、药理学等多门基础学科,积累了一定的医学基础知识,为开展病例讨论和培养临床思维能力打下了良好的基础。我们教研室根据本校的实际情况,在病理生理学教学中,就如何提高医学生的临床思维能力和提高教学质量总结如下。

1 通过病例讨论提高临床思维能力

临床思维是医学上的逻辑思维,是医生运用已掌握的医学理论知识和临床经验,结合病人的病史、体格检查和实验室检查资料,对该疾病进行科学的分析、诊断和鉴别诊断,形成诊断、治疗的个性化方案并予以执行和修正的思维活动过程[2]。临床思维能力是临床决策的前提和基础,良好的思维习惯和正确的临床思维方式是临床医师成长和成功的关键。因此,加强医学生临床思维能力的培养,是医学院校教师的重要任务之一。但是在我国的医学教科书中注重的是单纯的理论知识教育,很少提及如何培养学生的临床思维能力,这是我们教师在理论课程中需要加强的。我校是民族医学院校,有些老师的教学水平和教学方法不高,也不注重培养学生的临床思维能力,而且学生由于生源地和基础知识欠缺等原因,造成学生以后工作临床思维能力较差[3]。

病例讨论式教学是将具体病例引入到病理生理学课堂教学中,由教师根据教学内容选择典型病例,并就病例提出相关问题,由学生当场展开讨论或课后自行查阅相关资料,进行分析思考,解决问题,最后由老师总结归纳。病理生理学是一门侧重于疾病发生、发展的一般规律和机制,解释患病机体的功能、代谢的变化的课程。病例讨论有利于充分发挥学生的主动意识,引导学生综合所学病理生理学知识解决临床问题,树立理论联系实际的良好思维方式,以培养其临床思维能力,为学生学习临床课程及今后的临床工作奠定基础。

2 病例讨论在病理生理学教学中的实施

2.1 在理论课中的实施 病理生理学主要内容包括基本病理过程和各系统器官病理生理学,所以教学中的病例也可以分为简单病例和复杂病例。根据教学方式不同分为课中病例讨论和课后病例讨论。

课中病例讨论,是指在制作课件时,每一章节前均附有一个典型病例,病例能够贯穿这章书的主要内容,并在病例后提出相关问题,设置悬念,引出本次课的主要内容,在讲解基本知识和基本理论过程中,一直以病例为中心进行启发式教学。这种以病例为中心的启发式教学,使学生主动参与教学过程,带着疑问听课,带着兴趣思考,对所讲的内容加深了印象,加强了记忆。这种病例讨论方式适用于简单病例,因为一章节的内容有限,过于复杂的病例不能用某一章节的内容来解释。如讲授发热这一章节时,先在多媒体上展示一个发热病人的整个发病过程,包括引起发热的原因、发热过程中机体的变化、出现的有关临床症状和体征等。然后就这个病例,提出一些相关的问题如发热的病因、为什么会有这样的体温改变、为什么会出现口渴和嗜睡等,引起学生的学习兴趣。在授课过程中,逐步用书本上的理论知识来详细地解释所提出的问题,这样学生就不会觉得单纯的理论很枯燥无味,也不会死记硬背,而是会灵活地运用理论知识解决实际临床问题。

课后病例讨论,是指在系统讲授完某一章节相关的理论知识,学生对病因、发病机制、机体机能代谢变化、临床表现及防治原则等有了初步认识后,再通过多媒体把病例展示给学生,然后开展病例讨论。例如,在学习了“水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱”这一章节的理论课后,我们选择1例糖尿病酮症酸中毒的病例,并提出以下问题:病人发病过程中有无水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱?属何种类型?为什么?应如何治疗?在治疗中应注意哪些问题?让学生围绕议题自由发表见解。通过讨论,学生认识到糖尿病时由于胰岛素不足、葡萄糖利用减少、脂肪分解加速,导致酮症酸中毒。代谢性酸中毒时,细胞外H+进入细胞内与 K+交换,使血钾升高。糖尿病还可引起渗透性利尿,患者可出现高渗性脱水。通过这样的发言讨论,可以加深学生对该病的了解,达到对本章内容全面系统地掌握,使理论知识活学活用。除了在课堂上即时开展讨论外,也可以将要讨论的病例发给学生,学生根据病例提供的资料和问题,利用课余时间查阅教科书、参考书或网络资源等,进行小组讨论,并写出发言提纲。下次上课时,由小组选派代表总结本组的讨论结果,提出不能解决的或新发现的问题,其他学生可以补充,意见不一致时还可以全班展开辩论,讨论过程中指导教师给予适当的引导。最后,由教师进行总结,对于相对简单、学生意见统一的问题,简要总结;对于相对复杂、学生分歧比较大、需要综合分析的问题要进行详细讲解,以加深学生的理解。

2.2 在实验课中的实施 动物实验是病理生理学的主要研究方法,也是病例生理学教学的重要手段之一,通过学生自己亲自动手做动物实验,可以让学生了解一个模拟的临床发病过程和临床诊疗过程,在完成动物实验的基础上进行病例讨论,能够加深学生对理论知识的理解。同时,我们实验课上复制的是缺氧、水肿、休克和肝性脑病等典型疾病的发病过程。

以家兔失血性休克为例,提前1周将这一实验课内容布置给学生,学生将根据这个实验去查找相关资料,了解失血性休克会出现的相关症状和体征,熟悉这个实验的相关理论知识。实验课上,学生根据实验指导,以小组为单位一起复制家兔失血性休克,并且,连接好相关指标的监测仪器和治疗、抢救措施。在这个实验过程中,要观察记录动物的一般状况、皮肤黏膜颜色、动脉血压和肠系膜微循环等指标。人为地制造家兔的失血,复制出临床的休克代偿期、休克进展期和休克难治期,观察记录不同时期的指标,小组讨论这些指标改变的发生原理和机制。在这个实验的过程中,老师随时观察每个小组的实验,并根据观察到的内容,提出相关的问题,让小组同学讨论、分析解决问题。在实验过程中,要总结治疗成功和失败的原因,进一步认识疾病的发生、发展规律,激发学生主动学习和思考的能力。通过实验课的讨论,使学生复习、总结了已学的理论知识,同时培养学生用所学的理论知识对疾病的发病过程进行分析的能力。

3 结束语

综上所述,病例讨论教学法是教学相长的教学模式。在病理生理学教学中应用病例讨论法的主要目的是通过病例讨论来激发学生学习病理生理学的兴趣,将病理生理学的理论与临床实际相结合,不仅调动了学生学习的主动性,培养了学生分析问题、解决问题及临床思维能力,同时为学生以后的临床课学习打下基础。病例讨论式教学也提高了教师的综合素质,从而达到提高病理生理学教学效果的目的。

[1] 金惠铭,王建枝.病理生理学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:1.

[2] 张武军,王忠利,葛岚.重视临床思维能力培训,提高实习质量[J].医学创新研究,2006,3(3):122-123.

[3] 黄赞松,黄瑞雅.略论如何提高民族医学生的临床思维能力[J].右江民族医学院学报,2005,27(6):929-930.