超声刀在前纵隔肿瘤手术中的应用

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(广东省阳江市人民医院胸外科,广东 阳江 529500 E-mail：c2h4s3@21cn.com)

电视胸腔镜手术由于创伤小、视野清晰等优点已广泛应用于胸外科疾病的诊断及治疗中,总结近年来胸腔镜下采用超声刀对前纵隔肿瘤行切除术,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集华中科技大学附属同济医院胸外科2009年2月～2010年10月收治的前纵隔肿瘤患者35例,其中男21例,女14例;年龄 18～65岁,其中胸腺瘤共24例(良性23例,恶性1例),畸胎瘤 8例,心包囊肿2例,精原细胞瘤 1例;位于纵隔右侧病变19例,左侧病变16例,瘤体体积为2cm×2cm×1cm～10cm×8cm×6cm大小不等,胸腺瘤患者中合并重症肌无力患者2例,术前通过口服抗胆碱酯酶药物(溴吡斯的明)治疗,术前肌无力症状控制满意。该组患者均完成术前所有常规检查,尤其强调胸部增强CT以明确肿瘤的位置、大小、内部结构及与周围组织以及与血管的毗邻关系,所有患者均无明显的手术禁忌证。

1.2 手术方法 术前需要详细阅读患者胸片和CT,根据肿瘤所在位置而选择经右胸部或者左胸部手术入路,选择双腔气管插管进行全身麻醉,健侧单肺通气。患者通常采用半侧卧位让患侧抬高 30°或 45°,并根据手术需要可调节手术床的倾斜度,以取得最佳的操作体位。选择第6、7肋间腋中线处置入胸腔镜并进行初步探查,明确肿物的位置及与周围组织器官的毗邻关系后根据不同的情况来决定另外两个操作孔位置,一般在第3肋间锁骨中线,第5肋间锁骨中线或腋前线分别行2cm切口作为操作孔。对于实性肿瘤,以超声刀钳夹切开纵隔胸膜,以抓钳牵引病灶,超声刀沿着肿瘤包膜烧割,为了保持包膜的完整性,可适当距肿瘤包膜一定距离,操作时要注意每次烧割完全彻底,不要误伤血管,可以结合吸引器、“纱布球”辅助。对于囊性病变[1],切开纵隔胸膜后,若张力较高暴露不佳时可先穿刺吸取部分囊液,处理方法同前。处理胸腺肿瘤和进行胸腺切除时,首先分离出胸腺一侧下极,此时应尽量紧贴心包表面可以避免误伤及减少出血。将该侧向外牵拉,再分离胸腺对侧下极和双上极,处理上极时要注意暴露左右无名静脉。术中手术者可以利用超声刀、吸引器等进行钝、锐性分离相结合,严格止血,把胸腺瘤、胸腺和周边的脂肪组织整块切除。如果肿瘤直径过大,未能暴露基底及对侧,或术中发现侵犯心包、胸膜与血管关系密切时,需辅以小切口完成手术。

2 结果

本组35例患者手术过程顺利,33例均经胸腔镜完成肿物切除,1例因瘤体过大,另1例因对周围组织有侵犯需辅以小切口完成手术。手术时间30～120min,平均出血量为50ml。术后胸管引流时间平均为2.5天,引流量在200～500ml,住院时间4～8天,平均5.5天,术后恢复好,无手术死亡病例,随访 6～24个月,无复发病例,2例术前合并重症肌无力的胸腺瘤患者术后通过短期内渐减量的办法继续服用溴吡斯的明4个月和6个月。1例术中发现有外侵的胸腺瘤患者(病理分型B型)术后1个月接受局部放疗,随访18个月无复发。

3 讨论

电视胸腔镜手术克服了传统开胸手术切除所带来的创伤大、术后切口疼痛严重,易造成呼吸、循环系统生理功能紊乱,易出现痰液堵塞肺炎、肺不张及心律失常等并发症,同时由于手术切口小、术后恢复快、住院周期短、部位隐蔽美观,一定程度上代替了传统的开胸手术。通过本组35例手术,我们体会到胸腔镜手术视野清晰,操作方便,但必须严格掌握手术适应证和禁忌证。我们选择胸腔镜治疗的标准有：①通过CT或MRI检查肿瘤有比较完整的包膜与纵隔器官及大血管分解清楚,术前考虑为纵隔良性肿瘤、囊肿的病例。影像学上提示纵隔肿瘤体积相对较小且直径不超过6cm。②单纯胸腺瘤不具外侵性质、伴有重症肌无力但经内科治疗控制稳定患者。对于肿瘤体积较大且与胸腔脏器、血管有广泛粘连固定的,CT或MRI明显提示存在外侵征象的病例,我们不建议行胸腔镜手术治疗。由于前纵隔解剖的复杂性及肿瘤与血管的关系直接影响手术的成败,因此术前所有病例均应行CT增强扫描以明确肿瘤的位置、血运、与周围血管及心包等重要脏器的关系,以便选择手术方案。

在胸腔镜的基础上,超声刀较电刀有更明显的优势。超声刀是利用超声频率发生器使金属刀头以超声频率55.5kHz进行机械振荡,使所接触的组织细胞内水汽化,蛋白氢腱断裂,细胞崩解重新融合,组织被凝固后切开,因此超声刀以高频率能凝固切开实质性的组织和结缔组织[2]。高频电刀(高频手术器)是一种取代机械手术刀进行组织切割的电外科器械。它通过有效电极尖端产生的高频高压电流与肌体接触时对组织进行加热,实现对肌体组织的分离和凝固,从而起到切割和止血的目的。通过对比可以看出超声刀和电刀使组织和血管碳化结痂式止血原理完全不同,超声刀对较粗血管和组织张力而引起出血远小于电刀,其能量传播不超过0.5mm,因而具有精确的切割作用,可安全地在重要的脏器和大血管旁边进行。此外,高频超声波造成局部温度升高,促使破裂的毛细血管凝结止血。因此术中失血少,安全可靠[3],超声刀在使用过程中仅产生少量炭化水雾,无烟、无焦痂,视野清晰,无电流通过受术者,凝血效果好,可安全凝固3mm以下动静脉,明显减少出血、渗血,缩短了手术时间,减少了并发症的发生,手术效果良好,值得推广。

[1]陈锋夏,钟晓捷,汤鹏,等.电视胸腔镜辅助小切口切除纵隔肿瘤及囊肿[J].中国内镜杂志,2002,8(2)：70-72.

[2]何健行.超声刀在胸外科的临床应用研究[C]//广东省胸外科学会年会论文集.广州：广东省胸外科学会,36.

[3]王天佑,蔡执敏,吴兆荣.应用超声刀行局限性肺切除的初步体会[J].中华外科杂志,1994,32(4)：243.