27例不明原因肝损伤肝穿结果分析
2011-08-15李娅琳耿嘉蔚
李娅琳,陶 健,耿嘉蔚
(云南省第一人民医院 消化科,云南 昆明 650032)
肝穿活体组织学检查在临床肝病,尤其是不明原因肝损伤的诊断中具有非常重要的意义,被公认为诊断的“金标准”。本文就我科近1年来所做超声引导下肝活检27例结果进行分析,现汇报如下。
材料和方法 我科2009年5月~2010年9月收治的不明原因肝损伤患者27例,其中女15例,男12例,年龄18~67岁,平均43.53岁。病程半月至5年不等,伴或不伴黄疸,血清病毒学标志物甲、乙、丙、戊肝均为阴性,并排外酒精性脂肪肝。
方法:肝穿活检采用超声引导下穿刺法,使用美国巴德活检枪及一次性巴德活检针(16G),取进入槽内完整肝组织1~2条,长度1~2cm,10%甲醛液固定,常规脱水,石蜡包埋,切片,苏木素-伊红(HE)染色,网状纤维用浸银染色,胶原纤维用VG染色法,并行免疫组化查HBsAg、HBcAg、HCV明确有无乙肝病毒及丙肝病毒感染。
结 果 自身免疫性肝病10例,占37.04%,其中自身免疫性肝炎6例、原发性胆汁性肝硬化3例、硬化性胆管炎1例;药物性肝损伤7例,占25.93%:慢性病毒性肝炎4例,占14.81%,其中慢性乙肝3例,慢性丙肝1例;非酒精性脂肪性肝炎3例,占11.11%;肝内淤胆、活动性大结节性肝硬化及肝小静脉显著扩张淤血各1例,各占3.7%。病理分级轻度(G1-2,S0-2)15例,中度(G3,S1-3)10例,重度 (G4,S2-4)2例。
讨 论 因环境因素中抗原性物质的不断增多,近年来不明原因肝损伤中,自身免疫性肝病所占比例逐渐增多,本组27例不明原因肝损伤患者中,自身免疫性肝病10例,占37.04%,提示对于不明原因的肝损伤,尤其是青中年女性患者,应首先考虑有无自身免疫性肝病,可尽早行抗核抗体谱、自免肝抗体、免疫球蛋白等相关检查及肝穿活检,明确诊断,尽早治疗。
长期以来,血清学检查是诊断慢性乙型和丙型病毒性肝炎的常用方法,通常认为血清病原学检测HBsAg或HBeAg阳性可诊断慢性乙肝,HCV-RNA阳性可诊断丙肝。但近年来有部分研究发现在血清病毒学检测阴性的不明原因肝损伤患者中,通过肝穿活检及免疫组化检测发现有部分患者肝组织中有HBV和/或HCV感染证据,称为“隐源性肝炎”。尤其是隐源性HBV感染占很大比例,认为乙肝病毒、丙肝病毒仍为我国血清学标志阴性肝炎的主要病原[1]。并有人提出所谓“隐源性肝炎”的概念,认为其血清学检测之所以阴性可能与乙肝病毒S基因变异,HBV的整合,PBMGs感染,或含HBV的免疫复合物的形成,HBsAg水平低于检测下限以及病毒之间相互作用有关,并提出对隐源性肝炎患者开展血清,尤其是肝穿活检及免疫组化检测是必要的[2]。因为这类患者虽然血清病毒学检测阴性,但肝组织中HBV-DNA或HCV-RNA持续存在,低载量持久HBV或HCV复制可造成肝细胞的免疫病理损伤。
此外,随着人们生活水平的不断提高,饮食结构改变及体力运动的减少,脂肪性肝病患者逐年增多,是引起肝功能异常的另一常见原因。一般情况下,B超或CT等影像学检查具有较高的敏感性,但对于不典型的脂肪肝仍有可能漏诊,因此对于这一小部分患者,肝穿刺组织活检就常具有确诊意义。
对于一些少见疾病所致肝损伤超声引导下肝穿组织活检常有助于诊断,本组患者中就有一位病理报告为肝小静脉广泛扩张淤血的19岁男性患者,因发热入院,入院后肝功进行性恶化,AST、ALT最高时大于4000u/L,并继发凝血功能障碍,为明确诊断行超声引导下肝穿活检,穿刺术后并发穿刺点大量渗血行外科手术缝扎止血,术中见腹腔内有积血及血块共约3400ml,术后经保肝及适量输血、抗感染等积极治疗后体温正常、肝功恢复正常出院。究其原因,考虑可能与患者感染性病灶致肝脏流出道阻塞引起肝小静脉广泛扩张淤血有关,肝穿后继发大出血,缓解了淤血肝脏血窦及肝细胞压力,并通过积极保肝等强有力治疗使肝功逐渐恢复正常。
综上所述可见,肝穿病理学检查不但可以帮助明确诊断,而且可以通过病理学检查明确肝细胞的炎症分级及纤维化分度,为临床制定治疗方案提供依据,并可为肝病治疗复查随访,尤其是慢性病毒性肝炎抗病毒治疗提供病理学证据。因此认为,对于临床不明原因肝损伤的患者,只要没有肝穿禁忌症,原则上都应该早期行肝穿活检。当然,因肝穿活检取材的局限性等因素,也有少部分不明原因肝损伤的患者,经肝穿仍不能明确诊断[3]。对这部分患者建议可根据病情需要酌情再次穿刺活检并进一步完善相关检查。
[1]韩忠厚,王玉华,孙谢文,等.血清病原学阴性病毒性肝炎病理及免疫病理分析[J].中华内科杂志,2003,5:341-342.
[2]焦栓林,申德林,王全楚,等.43例隐源性肝炎的肝穿活检诊断[J].实用医药杂志,2007,5:571.
[3]申德林,王全楚,焦栓林,等.肝穿活检对肝炎病毒血清学标志物阴性肝病的诊断价值[J].中国实用医药,2006,1:55-56.