1例肠瘘患者的循证治疗

修乘波 修成浩 杨中勤

肠瘘是指肠与肠以及肠与腹腔、皮肤之间的异常通道。有肠外瘘(enterocutaneous fistula)及肠内瘘之分。它常继发于腹腔、盆腔、腹膜后手术以及创伤，其中腹部手术并发症的肠瘘占半数以上［1］。随着手术技巧、营养支持、抗感染及重症监护等的发展，死亡率由过去的40% ～65%下降至现在13% ～21%［2］。目前临床上各种治疗措施的证据强弱不等，某些治疗的优劣性仍存在争议。本文结合具体病例，运用循证医学方法对肠瘘的治疗进行探讨。

1 临床资料

患者:女，48岁，以“膀胱切除术并回肠代膀胱术后突发腹痛5 d”为主诉入院。患者于一月前体检时发现膀胱恶性肿瘤，五天前在外院行手术治疗，术后抗感染等常规治疗，现突然出现剧烈腹痛，伴高热。入院体检:T=39.6℃，营养良好，急性痛苦面容，各浅表淋巴结无肿大，尿管及胃肠减压管通畅，脐下正中切口敞开，可见结肠瘘口，腹腔引流管可见淡黄色液体，腹部膨隆，腹肌紧张，广泛压痛反跳痛，叩诊脐周呈鼓音，移动性浊音可疑，肝浊音界消失，肝脾肾区无叩击痛，未闻及肠鸣音。入院后腹部CT:膈下积液和多发肠管间积液;血常规:WBC=16.1×109/L;入院诊断:膀胱癌术后，肠瘘。

2 提出问题

2.1 如何迅速改善肠瘘患者的营养状态，及如何精确评价患者的营养状况。

2.2 谷氨酰胺(Gln)、生长抑素与生长激素作用如何。

2.3 气囊导管在肠腔内隔离消化液以及造口袋在肠瘘患者引流中的作用如何。

2.4 个体化运动处方治疗是否有效?

3 证据检索

3.1 检索资源 主管医生采用计算机检索了CNKI(1994-2009.11)、CBM(1978-2009.11)、VIP(1989-2009.11)、WF(1997-2009.11)、PubMed(1966-2009.11)、Cochrane Library(2009年第 3期)、EMBASE(1974-2009.11)、SCI(1974-2009.11)。

3.2 检索策略和证据检索结果 临床研究证据的分级我们采用牛津大学循证医学中心2001年证据分级标准，首先查找相关的临床指南、系统评价、Meta分析、多中心大样本随机对照试验。若没有则逐级降低查找单个大样本RCT结果、有对照但未用随机方法分组的研究、无对照的系列病例观察和单个病案等，最后检索专家意见。选用1a-1 c级证据。语种限制为英文，研究对象限制为人类。根据以上原则及相关性，对检出文献通过逐篇阅读文题和摘要，并排除重复文献，从中筛选出与临床问题密切相关的。检索策略和结果见表1。

表1 检索策略和结果

4 证据评价

4.1 证据的质量评价 通过阅读所搜集的文献，对所获证据的真实性、重要性和实用性进行评价，并根据CONSORT清单将证据质量分为A、B、C三级。结果所检索到的证据中绝大部分均是A级，为高质量的RCT，混杂因素少，产生偏倚小。但部分研究样本量较小，部分研究虽提到了随机，未交待具体随机方法，也未明确是否进行了分配隐藏。部分研究未对基线是否平衡进行说明以及未明确是否采用盲法。这个研究方向能收集到的更高级别证据较少，今后需随时补充。

4.2 证据结果评价

4.2.1 如何迅速改善肠瘘患者的营养状态及精确评价患者的营养状况?

营养不良是肠瘘患者最常见的并发症之一，其发生率在55% ～90%［3］。Chapman等的研究显示肠瘘患者的营养状况与治愈率和病死率直接相关［4］。王革非等认为适量提高肠瘘患者肠内营养的热量和蛋白质供给量可迅速地改善重度营养不良肠瘘患者的营养状态，且不会引起代谢紊乱和脏器功能损害［5］，机理是阻断“内毒素-炎症介质-肠黏膜损害”这一连锁反应［6］。长期肠外营养可能发生肝功能损害、导管相关性感染、肠道屏障功能障碍和肠道细菌易位等不良后果，而且价格昂贵［7］。Lipman［8］运用循证医学的研究方法对肠内外营养两种途径进行了比较，结果发现肠外营养在营养支持并发症及安全性方面比肠内营养更好。2001年美国胃肠病学会(AGA)指南指出:早期应该为患者提供静脉补液和肠外营养支持，对肠道功能已经无法代偿的患者，应提供家庭肠外营养支持［9］。采用个体化阶段性营养支持治疗的方法治疗更有利于患者的恢复，减少并发症，缩短患者的住院时间，减少费用［10，11］。

如何精确评价患者的营养状况是十分困难的，而人体组成的测定方法在近年来得到飞速发展。其中多频生物阻抗分析法(multiple frequency bioelectrical impedance analysis，MFBIA)操作简便、安全可靠，在国外临床实践中已得到广泛应用［12］。

4.2.2 谷氨酰胺、生长抑素与生长激素作用如何?

谷胺酰胺(glutamine，Gln)具有预防肠黏膜萎缩、增进免疫功能的作用。Gln强化的PN可以减少肠瘘患者CRI的发生，尤其是来源于肠道的革兰阴性菌的感染［13］。据Torros-Garcia等人［14-16］的多中心、随机对照研究表明，TPN加生长抑素治疗可明显缩短瘘口的愈合时间。奥曲肽治疗肠外瘘的随机、双盲、前瞻性等的多中心临试验显示:对瘘的自愈及患者的住院时间与对照相比无明显差异，而并发症的发生率反而升高［16-18］。Jamil M等认为虽然缩短瘘口的愈合时间但是费用增加［16］。合用生长激素后肠外瘘自愈率明显提高，平均愈合时间、住院时间及住院费显著减少，而患者的血白蛋白浓度明显升高［16］。

4.2.3 如何评价气囊导管和造口袋在肠瘘患者引流中的作用?

在结合广谱抗生素、营养支持、生长抑素及加强监护下，气囊导管在肠腔内隔离消化液的效果良好［17］。造口袋用于肠瘘患者引流，可降低引流管周围皮肤炎症发生率、切口感染率，提高患者舒适度，并可减轻医护工作量及费用［18］。

4.2.4 个体化运动处方治疗是否有效?

个体化运动处方能促进肠瘘合并严重营养不良患者的体能恢复，改善患者的自理能力，值得临床推广［19］。床上运动增加了患者的活动量，减少了长期卧床的并发症;每天运动目标的实现能使患者获得成就感，改善心情。

5 结合具体患者应用证据制定治疗方案

主治医师针对本例患者的具体病情，基于上述临床证据，兼顾临床经验和患者的意愿，制定如下治疗策略:①使用多根较粗引流管充分引流瘘口周围。②根据细菌培养和药敏试验及时调整抗生素。③个体化阶段性营养-早期加强肠外营养支持配合谷氨酰胺、生长激素和生长抑素，后交替给予无渣饮食和静脉营养。④根据具体阶段让患者适时床上活动。

6 后效评价

在整个循证实践过程中，我们查找了当前最佳证据，与患者及其家属积极沟通，尊重其知情权和决定权，做出了正确的选择，最终取得良好疗效。患者及家属对治疗感到非常满意。

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［3］Chapman R，Foran R，Dunphy JE.Management of intestinal fistula.Ann J Surg，1964，10(8):157-164.

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［5］吴肇汉.肠瘘的营养支持.临床外科杂志，2007，15(10):659-660.

［6］Lipman TO.Grains of veins:is enteral nutrition really better than parenteral nutrition?A look at the evidence.J PEN，1998，22(3):167.

［7］Koretz RL，Lipman TO，Klein AG.A technical review on parenteral nutrition.Gastroenterology，2001，121(4):970-1001.

［8］汪群，刘志苏，钱群，等.个体化阶段性营养支持治疗上消化道高位瘘的临床研究.临床外科杂志，2007，15(10):666-668.

［9］Wang Q，Liu ZS，Qian Q，et al.Treatment of upper gastrointestinal fistula and leakage with personal stage nutrition support.World J Gastroenterol，2008，28，14(32):5073-5077.

［10］王新波，任建安，黎介寿，等.肠外瘘病人入院初期人体组成成分的变化分析.中国实用外科杂志，2002，22(9):546-548.

［11］王革非，任建安，黎介寿，等.谷氨酰胺强化的肠外营养对肠瘘病人腔静脉导管感染的影响.肠外与肠内营养，2004，11(5):292-295.

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［14］Gerardo Pérez D，Bernardo Acosta M.Gastrointestinal fistulas.Treatment with a somatostatin analogue(SMS 201-995).G E N，1994，48(4):209-218.

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