应用M-模经颅多普勒超声技术评价头痛与卵圆孔未闭的关系

郭珍妮，杜 微， 黄 妍，杨 弋， 冯加纯，吴 江， 饶明俐，邢英琦

偏头痛是原发性头痛的常见类型，女性发病率为 11.3% ～ 18%，男性发病率为 3.6 ～ 6.7%［1，2］。偏头痛给患者带来巨大痛苦，并对家庭及社会造成巨大的负面影响。偏头痛的发病机制至今仍未明了，目前较为公认的有血管学说、皮质扩散学说、三叉神经血管学说。

卵圆孔作为胎儿生理通道，出生后5～7个月左右随着肺循环建立、左心房压力增高而关闭。如果卵圆窝处继发膈和原发膈未完全融合，中间遗留斜形的缺损，则称为卵圆孔未闭(PFO)［3］。M-膜经颅多普勒超声(mpTCD)结合注射超声学造影剂，能在脑循环中探及来自PFO的微泡信号，从而明确是否存在分流。国内关于头痛与PFO的研究较少，本研究通过应用M-膜经颅多普勒超声，观察头痛、有先兆偏头痛(MA)、无先兆偏头痛(MO)患者PFO的发生率，以及较大分流的发生率，以探讨PFO与头痛的关系。

1 材料与方法

1.1 研究对象和分组 选择2010年2月至2010年12月期间在吉林大学白求恩第一医院神经内科门诊就诊的头痛患者268例(男91例，女177例)，其中MA患者59例(男19例，女40例)，MO患者158例(男44例，女114例)，其他类型头痛患者51例(男28例，女23例)。每例患者均由两名神经科医师根据国际头痛学会第二版头痛分类(ICHD-2)中MA或MO的诊断标准诊断，且年龄＜60岁，没有心血管疾病病史。对照组来自无偏头痛的健康人群共75例(男31例，女44例)。

1.2 mpTCD检查方法 采用德国生产的DWL Multi-DopX4型TCD检测仪，用头架固定探头，探头频率为2MHz，监测单侧大脑中动脉，并且同时显示M模、血流速度变化曲线。操作者为经过专门训练的TCD医生。检查前令患者练习标准的Valsalva动作，做Valsalva动作时大脑中动脉血流速度减慢，随后血流速度逐渐增快。在患者的肘静脉留置通路，连接三通管，在三通管的一端安置装有9 ml盐水的10ml注射器，回抽1滴患者血液，另外一端安置一支装有1ml空气的10ml注射器。将盐水在两支注射器间快速来回推注30次，使空气、盐水、血液混合均匀，成为激活的生理盐水。将制作好的激活盐水快速注入，同时观察并记录频谱的信号改变。在注入激活的生理盐水后5s嘱患者做Valsava动作。通常每个患者推注激活的盐水3次，第1次是在患者平静呼吸下完成，后两次加做Valsava动作。如果第1次检查就出现大量分流，则不加做Valsava动作，结束检查(见图1)。

1.3 结果判断 空气微泡栓子信号的特点［4］:(1)短时程 ＜300 ms;(2)高信号:信号比背景信号强度≥3 dB;(4)单方向出现在频谱中;(5)伴有尖锐的哨音;注射后20s内，出现的一过性高信号计为阳性。每两次注射激活的生理盐水间隔2min，栓子信号数量多的一次记为患者的分流计数。安静状态时出现阳性结果则判断为“永久型”分流，Valsava动作后出现阳性结果则判断为“功能型”分流。较小量分流定义为安静状态或Valsava动作并注射激活盐水后20s之内微栓子信号少于30个，超过30个则定义为较大量的分流［5］。

1.4 统计学方法 组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著统计学意义。

图1 大量分流的表现，白色箭头所指为高强度的气体栓子信号;黄色箭头所指为这些信号在M模上表现为高能量;红色箭头所指为做Valsava动作时，脑血流速度减少，然后逐渐增高;蓝色箭头所指为栓子监测软件识别的栓子信号，标识为绿色短线，可见这些栓子信号是在Valsava动作后即刻出现的

2 结果

右向左分流检出结果:全部偏头痛患者中PFO的发生率为44%(96/217例)，所有PFO患者中永久型分流53例(55%)，功能型分流43例(45%)。MA组有分流者占66%(39/59例)，其中较大分流22例。MO组有分流者占36%(57/158例)，其中较大分流24例。其他头痛组有分流者占27%(14/51例)，其中较大分流4例。对照组有分流者占27%，(20/75例)，其中较大分流3例。MA组存在分流的患者数显著多于对照组(P＜0.001)，也多于其他头痛组(P＜0.01)。MO组存在分流的患者数高于对照组及其他头痛组，但未获得统计学差别(分别为P=0.054和P=0.3)。其他头痛组与对照组相比未见差异。较大分流量在MA组、MO组、其他头痛组和对照组的发生率分别为37%、15%、8%、4%，MA组、MO组均显著高于对照组(分别为P＜0.01和P＜0.05)，但与其他头痛组比较未见差异。其他头痛组与对照组相比较大分流量也未见差异。

表1 不同组间PFO的存在率及较大分流的发生率

3 讨论

偏头痛与PFO的关系引起越来越多的重视。国外大量的研究表明［6，7］，有先兆偏头痛右向左分流的发生率显著高于无先兆偏头痛及正常对照组，证明右向左分流与有先兆偏头痛相关。近年研究发现，存在右向左分流而且偏头痛的患者往往分流量较大，先兆偏头痛患者中大量右向左分流存在比例高于无先兆的偏头痛患者。然而，争议从来没有停止，2010年Garg等［8］进行了病例对照研究，结果显示病例组(156例)与对照组(158例)FPO的发生率没有区别，偏头痛的严重程度与PFO的大小亦无明显关联。

解剖学研究证实PFO的发病率为27%，本研究对照组分流的发生率为27%，与解剖学相符度高，研究可信度高。本研究使用mp-TCD诊断PFO，发现MA患者分流发生率要高于其他头痛者及正常对照组，66%的MA患者存在PFO，并且较大分流量明显高于其他头痛者及正常对照组，说明有先兆偏头痛与PFO有密切关联。MO组存在PFO数也高于对照组，但未获得统计学意义(P=0.054)，其发生较大分流量的患者数多于对照组，考虑无先兆偏头痛与PFO有关的可能性较大，未来将扩大样本量进一步研究。

近年来随着影像学的发展，经食道超声心动图(TEE)作为一种半侵入性检测手段被认为是诊断PFO的“金标准”，然而因其操作过程不舒适、可能发生并发症等不能为多数患者接受，也不适宜作为筛查手段。临床工作中也发现:对于临床上高度怀疑存在PFO的患者行超声心动图(经胸廓超声、经食道超声或者心腔内超声)检查后，还是有些难以得出确切的结论。2010年4月的一项关于TCD与心腔内超声的对比研究得出结论［9］:经心腔内超声对于34%的进行封堵术后的患者的右向左分流存在评估过低，TCD对于右向左分流的监测能得到立即的反馈，比心腔内超声心动图要敏感。经颅多普勒超声结合注射超声学造影剂，能在脑循环中探及来自PFO的微泡，从而推测存在右向左分流。而且检查过程相对舒适，并且患者可进行充分的Valsava动作，能够诊断TEE难诊断的功能型的右向左分流。

目前PFO对偏头痛的影响具体机制仍然不明确，比较有影响的是“反常栓塞”学说［10］。通常情况下左房压力稍高于右心房，当咳嗽、Valsalva动作等增加胸腔压力时，右心房的压力会一过性超过左心房压力，此时形成右向左分流，患者静脉系统的栓子(血栓、空气栓子或脂肪栓子)或未经肺循环代谢的物质5-羟色胺(5-HT)［11］等进入脑血管引起头痛的发生。心脏右向左分流的程度是PFO产生反常栓子的一个主要决定因素。大分流允许大量的血液从静脉系统直接到动脉系统，可能导致大量的反常栓子和高浓度的5-HT到达中枢神经系统，引起头痛发作。Anzola等［12］分析了420例偏头痛患者、隐源性卒中患者和正常对照组中右向左分流的程度，发现有先兆偏头痛和无先兆偏头痛都比无头痛患者分流量大，然而有先兆偏头痛和无先兆偏头痛的分流量差别不大。本研究所得结论与其研究结果相符，这似乎支持这一假设，较大分流量患者可通过PFO封堵来治疗严重的偏头痛。目前尚无PFO封堵治疗难治性头痛的随机研究，也无最佳药物治疗偏头痛与PFO封堵治疗偏头痛的对比研究。

总之，从本研究可见中国人有先兆偏头痛比正常对照组存在较多的PFO，而且较大分流量在偏头痛组显著增多，因此PFO可能是导致偏头痛的一个原因，未来尚需大样本、多中心的研究来进一步证实。

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