脉冲射频治疗三叉神经痛时射频电压与疗效的关系

罗芳，高淑琴，季楠

近年来，国外学者提出42℃、2 Hz、120 s脉冲射频(pulsed radiofrequency,PRF)可治疗神经病理性疼痛、降低痛觉过敏，近期疗效好，不引起神经功能改变，没有传统的射频热凝术后并发症[1-6]。然而，脉冲射频与射频热凝术比较存在有效率稍低、维持时间短两大缺陷，效果欠佳或复发病例均需再次脉冲射频治疗或改行射频热凝术治疗，增加了医疗费用和患者痛苦。国内外文献报道脉冲射频的疗效并不一致，即便固定操作医生、规范操作仍然存在不一致。造成脉冲射频疗效不一的原因有待深入探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月～2011年5月，北京天坛医院疼痛中心就诊的重症三叉神经痛、经脉冲射频治疗效果不佳22例患者入无效组，随机选取同一时期脉冲射频疗效满意的患者22例入有效组。两组患者术前疼痛数字评分(numeric rating scales,NRS)＞7，疼痛发作频繁，每天数次至数十次，并经过口服卡马西平等抗癫痫类药物、类固醇激素行神经阻滞等保守治疗疗效欠佳。脉冲射频治疗后1个月NRS＞3或3个月内复发为无效；脉冲射频治疗后1个月NRS＜3且3个月内无复发为疗效满意。分别统计无效组和有效组术中脉冲射频电压、局部组织电阻、50 Hz和2 Hz测试定位时刺激电压以及术后并发症发生情况。两组患者一般情况无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较(n)

1.2 治疗方法 患者开放静脉，Spacelab监护仪持续监测血压、心率、心电图和脉搏血氧饱和度。两组均由同一位有经验的疼痛科医生操作，尽量减少穿刺等操作带来的误差。根据患者疼痛部位，局麻后射频治疗穿刺套管针穿刺至卵圆孔、眶下孔或眶上切迹。连接射频治疗电极针及Baylis射频治疗仪(PMG-230，加拿大)，分别施以50 Hz和2 Hz、0.1～0.3 V电刺激试验，根据患者的反应适当调整穿刺针深度和方向，使三叉神经相应分布区域产生麻胀或跳痛感，证明穿刺部位准确。2%利多卡因局部麻醉下行42℃、2 Hz、120 s脉冲射频治疗4次。1.3统计学分析 观察数值采用(±s)表示，使用SPSS 11.5统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

无效组术中射频电压明显低于有效组(P＜0.01)，术中电阻、刺激电压两组比较无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者术中射频参数的比较

脉冲射频治疗后患侧三叉神经支配区域麻木程度轻微，患者均能够耐受；1个月后面部麻木的患者数减少，3个月时所有患者麻木症状消失。有效组术后1个月并发麻木患者数明显多于无效组(P＜0.01)。见表3。

表3 两组患者术后1个月麻木发生(n)

3 讨论

我国目前约有三叉神经痛患者250万，每年新增患者约6.5万。经过数个世纪的探讨，三叉神经痛的诊断已不成问题，但治疗效果仍不尽如人意。

射频热凝术是经常采用的介入镇痛技术。高热损伤神经往往带来麻木等并发症，明显降低患者的生活质量，除非疼痛非常剧烈，患者一般不愿接受。1998年，Sluijter等提出42℃脉冲射频并将这一技术用于临床疼痛治疗取得良好的效果[1]，且42℃脉冲射频治疗的效果优于持续射频电流。这提示射频治疗疼痛可能有除温度毁损以外的机制。

脉冲射频治疗三叉神经痛尚处于探索阶段，疗效评价不一。van Zundert等认为，脉冲射频治疗三叉神经痛安全性高，适于高龄、体弱多病患者[7]。近年来文献报道，脉冲射频治疗三叉神经痛的近期有效率与射频热凝术相当，但复发率高于射频热凝术[8-9]；也有文献报道，脉冲射频的近期有效率仅69.2%～84.6%，而射频热凝术的有效率较高，如病例选择合适，在术前实验性阻滞、术中影像定位等协助下甚至有接近或达到100%有效率的报道。Erd Ne等也认为脉冲射频对原发性三叉神经痛的疗效差[10]。

本研究所有治疗均由同一位有经验的疼痛科医生完成，有效及无效组术中局部组织电阻、刺激电压均无显著性差异，但是两组患者术中射频电压差异明显，电压高的一组治疗效果满意。

Sluijter等认为，脉冲射频引起临床疼痛的减轻是由于电场的作用，而非温度诱导神经细胞的改变引起[1]，与暴露在电场中的培养细胞非特异性的早期媒介基因c-Fos上调及其他未被鉴别出的基因转录有关[11]。

设定同样的脉冲射频的参数，为何脉冲射频电压不同？考虑可能与局部组织结构不同有关。若神经组织周围存在血管或脑脊液带走部分射频能量，射频治疗仪会自动补偿，提高脉冲射频的电压。尽管脉冲治疗时温度不变，脉冲射频电压升高也会对神经组织产生轻微的损伤，表现为有效组86%(19/22)的患者术后出现程度较轻的麻木感。这种麻木感与射频热凝术严重毁损神经后的麻木及咀嚼肌力减弱不同，仅维持1～3个月。

因此，提高脉冲射频的电压，必要时采取手动模式补偿可能会提高脉冲射频的疗效，值得今后深入研究。

[1]Sluijter ME,Cosman E,Rittman W.The effect of pulsed radiofrequency field applied to the dorsal root ganglion:a preliminary report[J].Pain Clin,1998,11(2):109-117.

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[4]Erdine S,Bilir A,Cosman ER,et al.Ultrastructural changes in axons following exposure to pulsed radiofrequency fields[J].Pain Pract,2009,9(6):407-417.

[5]Tamimi MA,McCeney MH,Krutsch J.A case series of pulsed radiofrequency treatment of myofascial trigger points and scar neuromas[J].Pain Med,2009,10(6):1140-1143.

[6]Protasoni M,Reguzzoni M,Sangiorgi S,et al.Pulsed radiofrequency effects on the lumbar ganglion of the rat dorsal root:a morphological light and transmission electron microscopy study at acute stage[J].Eur Spine J,2009,18(4):473-478.

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[11]Archer S,Li TT,EvansAT,et al.Cell reactions to dielectrophoretic manipulation[J].Biochem Biophys Res Comm,1999,257:687-698.