Bobath理论与历史的变迁

紀伊克昌

刘畅1，常冬梅2,3 译

1 何谓Bobath理论

1984年，在伦敦Bobath中心召开了成人中枢神经疾患Bobath治疗指导者会议。Karel Bobath医学博士任大会主席。在此次会议上，指导者们将该组织命名为“国际Bobath治疗指导者协会(IBITA)”。经过约8年的不断讨论，协会将Bobath理论定义为：“Bobath理论是为中枢神经系统疾病患者开发的治疗与康复技术，可应用于成人及儿童。它最初源于Berta与Karel Bobath的临床经验以及当时的运动控制理论模型。这种整体性治疗技术经历了50多年的发展，今天已经以新的运动控制和运动学习理论模型为指导。它的理论框架将随着运动科学知识的更新而不断丰富、发展。”2005年，IBITA进一步将定义简化为“Bobath理论是针对中枢神经系统(CNS)损伤引起的功能、运动和姿势控制障碍的患者进行逐案评价与治疗的一种问题解决方法。治疗中通过治疗师与患者之间的沟通互动，以促进技术使其身体功能得到进一步改善。”IBITA教育委员会在2006年规定学习班的必修教育项目为“运动控制系统与模式、可塑性的概念、运动学习的原则，人体功能性运动的理解与应用。”英国Bobath讲师协会(BBTA)还进一步对Bobath理论做了如下说明：“Bobath理论以运动控制为核心的系统性疗法为基础，为临床实践提供了理论框架。它关注神经生理学、骨骼肌与运动学习等领域里的最新研究，发展具有专业性和独特性的评价治疗法”(Raine,2006)。“当今Bobath的实际应用是为了再建患者的身体图式，通过治疗师给予各种向心性输入，促使患者完成更有效的、更具功能性的运动再学习。为此还需要治疗对象与治疗师之间构筑一种良好的互动关系”(图1)。综上可见，形成目前这种Bobath理论的诠释历经了很长的历史变迁。

图1 运动控制的系统疗法

2 Bobath疗法的创始期

1940年代，Berta Bobath从德国流亡至英国，在伦敦开始物理治疗师的工作。她遵从英国前辈的指导，对所有患者都实施理疗、扩大关节活动范围、肌力增强训练和基本动作的训练。但是她逐渐对于传统康复疗法千篇一律的治疗产生了质疑。原本想成为体操教师的她，曾在德国师从Elsa Gindler博士(研究人类身体与运动关系的德国工学博士，其著作在战争中遗失)并获益颇丰，她对包括Bernstein系统理论在内的人体运动与姿势控制展开了自己的研究。1943年的一天，Berta Bo-bath在治疗脑卒中后遗症患者西蒙·埃尔比斯(英国王室御用肖像画家)重度屈曲痉挛的上肢时，患者对伸展运动产生抵抗。Berta Bobath说：“西蒙先生，我在试着帮助你伸展右臂，请你不要抵抗。”而西蒙答道：“我没有抵抗，是你在硬往外拉我的胳膊啊。”听到这些，Berta Bobath停止了肘关节的伸展运动，转为向屈曲方向进行运动诱导。随即引发了加速性的强烈屈曲运动。当时的教科书将痉挛解释为“针对速度、强度的一种抵抗现象”。屈曲运动练习后，患者肘关节的自主伸展活动范围增加，收到了一定的疗效。随后Berta Bobath把这种治疗方法也应用在改善伸肌群痉挛模式支配的下肢症状上，提出了阶段性诱导下肢伸展的练习(Graded Control)方法。

之后，在试图再现降低亢进的肌张力(reduce hypertonus)过程中，Berta Bobath针对整体模式而非个别肌肉，针对全身而不是只注重单个肢体进行治疗。她将此临床见解总结成论文“紧张性反射活动患者的过紧张减弱治疗”(Reduce hypertonus against tonic reflex activities patients)发表。在论文执笔之初，她曾得到了Karel Bobath博士的指导。Karel Bobath博士毕业于德国柏林大学医学部，毕业后作为骨科医生在大学医院里工作过一段时间。后因纳粹势力扩大，他移居到了父亲的故乡捷克斯洛伐克，任教于布拉格大学医学部。当时曾与Kabat博士(本体感觉神经肌肉促进疗法创始者)和Vojta博士(Vojta法创始者)一起学习了法国临床神经学。1940年因纳粹的迫害进一步激化，他流亡至英国。因为当时的医学知识还没有能够明确说明过紧张症状机制的科学依据，Karel Bobath博士当时对于Berta Bobath所寻求的“过紧张减弱”的医学解释感到非常为难与困惑。最后，他们将谢林顿(Sherington)与马格那斯(Magnus)根据动物实验而得出的有关紧张性姿势反射活动的见解，用于解释人体(患者)现象。

“我希望使中枢神经疾病的患者能够更为主动(more active)、更为正常(more normal)地完成运动。因此过紧张减弱并不是治疗的目的，而最好称其为‘放松’”。对于Berta Bobath的这一主张，Karel Bobath做了如下建议：“‘过紧张’在神经生理学里被定义为‘兴奋’，如果你不想与催眠疗法或自主神经(植物神经)放松疗法混为一谈，而想强调这是一种全新观念的话，那么最好使用它的反义词‘抑制’”。如此，反射抑制姿势(RIP)及其理论说明就这样诞生了。之后，在论证的过程中，他们又提出了一个假设，“如果能减弱中枢神经疾病患者表面上的过紧张症状，就会发现患者其实拥有着巨大的潜力”。在反复探讨的过程中二人喜结连理，共同携手通过病例的不断积累进行研究。他们的假设在大量的病例上得到证实，Berta Bobath提出的发掘患者潜在能力的想法不断进化，深深感动着患儿(者)和家属及所有与事者。最受感动的是Karel Bobath博士，他这样激励前来学习的治疗师们：“治疗师的工作非常了不起。你们既是脑科学研究最前沿的挑战者，又是未知领域的开拓者。我们要像爱护珍宝一样对待那些教给我们人脑潜力无限的患者们”。他以极大的热情投入到“脑的可塑性”研究中去。但在当时相关信息极为稀少，甚至没有CT和MRI等影像诊断技术。因此，他从患者(对象者)的所有表现(自主行动、运动与姿势的变化、面部表情、会话等)，以及症状发展经过来推测病灶部位和残存脑功能，归纳总结了脑瘫儿童与脑卒中后遗症患者的症候学。著有《脑损伤并发异常姿势反射活动》、《脑瘫的运动障碍》、《脑瘫的分型与运动发育》(与Berta Bobath合著)。

1970年笔者在伦敦Bobath中心接受了为期12周的继续教育学习班。当时两人的主张还未得到英国学术界的认可，24名学员中只有2名是英国人，其他多来自美国、加拿大、德国、荷兰、瑞士等国家。

Karel Bobath一人负责神经生理学、脑损伤症候学、神经诊断学、治疗理论等课程(图2、图3)。Berta Bobath负责正常运动、正常儿童发育知识、脑瘫分型评定与治疗原则、抑制·促进·刺激手法理论根据、24小时管理(团队合作型管理与家庭教育)等课程中90%的讲授，且每周进行2个病例的治疗演示，讲解指导基本手法。

图2 1990年以前Bobath方法的整体说明

图3 旧的模式

1970年时，Berta Bobath对过去10年间参加过学习班的治疗师们多使用被动性治疗的问题非常不满，亲自大幅度修改讲课内容。她大力提倡在不束缚整体姿势、治疗局部异常的同时，进行关键点控制(key point of control)，以促进患者的自发性(主动)运动(图4)。相关的评定方法与治疗计划方案也有很大的发展。

1985年，Berta Bobath从重视患者个人能力的观点出发，提出治疗师应先从观察患者的能力(abilities)开始，边治疗边找出患者的各种障碍(disabilities)及诱因。通过观察患者的姿势模式与运动模式，来确认其躯干控制能力、头部控制能力、四肢的支持性、动态平衡能力等；在考虑到将来关节挛缩与变形风险的同时，向患者及家属提供居家及外出等生活方法的建议。

作为临床工作者，Berta Bobath的治疗思路与着眼点随着时代的前进而不断发展变化着。而这一点在第三者眼中看来，却使Bobath疗法成为难解之论，并招致批判与非议。应美国康复医学会、物理治疗师协会、作业治疗师协会邀请，Bobath夫妇开办了脑瘫儿童与成人偏瘫患者的Bobath疗法讲座。当时主持人要求他们用一句话简单地说明一下Bobath疗法，两人做了如下回答：“希望不要用美国人制定的神经生理学疗法(NPA)或是物理治疗促进手法(FT)之一来称呼Bobath疗法。与其关注某个人的名字，不如把神经生理学的基础研究学者、临床治疗专家、发育学的研究学者以及进行患儿发育援助的实践者们团结起来，集所有人的知识智慧，一起为受困于脑损伤的人们研究出带来福音的治疗方法”。由此，Bobath疗法在美国被称为神经-发育学治疗法(NDT)，Bobath夫妇所提倡的观点也很快得到普及。美国NDT协会(ANDT)成为拥有4000余名会员的庞大组织。学习班的开办次数与专职讲师的人数急增，出版的书籍也大量增加。

NDT的普及虽然赢得了众多的实践者与赞同者，但也变成了Bobath夫妇最不希望见到的单一化、教条式的“Bobath体操”。近些年来对Bobath group的批判大半也源于这种“Bobath体操”与阶层式反射模式。

1991年1月Bobath夫妇逝世。他们春夏秋冬一年4次在伦敦Bobath中心开办小儿Bobath基础学习班，将大半的人生都奉献给了脑源性瘫痪的治疗事业。Berta Bobath是少数既研究小儿也研究成人脑卒中后遗症疗法的学者之一。她定期在伦敦的皇家医院和瑞士的巴徳拉格斯进行临床研究，同时也不定期地开办面向成人治疗的学习班。Berta Bobath于1971年首次出版了《偏瘫的评定与治疗》，1979年再版，1990年发行第3版。关于出版的原委，Berta Bobath自己这样阐述道：“这本书的第1版是我30年来不断尝试，并且疗效经临床证实的经验积累，1970年我动笔将它们归纳总结成书。第1版出版后，我开始举办毕业后教育的讲习班，在1978年出版的第2版中，以自己的指导方法为大纲对治疗技术进行了说明，希望此书可以帮助讲师们在成人偏瘫Bobath疗法学习班上更好地指导学员们进行练习。第3版则是在基本治疗理念不变的基础上，加入了治疗方法的新发展，如：在治疗中强调患者要与治疗师紧密配合，要使患者发挥出自身的主观能动性；脊柱连结着肩胛骨与骨盆，脊柱的活动性在很大程度上影响着上肢、下肢的肌张力；相对于上下肢来讲，患者躯干的主动运动在治疗中起着很重要的作用。治疗方法的另一发展，是删去了与日常生活活动(ADL)没有直接联系的、‘为训练而训练’的垫上练习动作。提倡在治疗中再现日常生活里的部分场景，并在日常生活中通过实地练习达到患者再学习的目的(24小时管理的概念)”。

3 1990年以后Bobath理论变革

1991年，Bobath夫妇逝世。第2代继承人珍妮弗·布莱斯(Jennifer Bryce)、玛格丽特·梅斯通(Margret Mayston)、玛丽·琳奇(Mary Linch-Ellerington)等对统一的NDT模式提出质疑，并根据新的研究成果对Bobath理论进行修正。Karel Bobath曾把中枢神经系统功能称为正常姿势反射系统并进行了说明，但在1990年之后它被更改为中枢性姿势控制系统(CPCM)，取消了“反射”这一用语(图4)。

图4 1990年以后的Bobath理论

伦敦Bobath中心第2代所长这样讲道：“我不是Berta Bobath那样的天才，所以我们以团队协商的方式，研究如何能给脑损伤的人们提供最好的援助。”伦敦大学神经研究所教授雷蒙博士的大力协助就是其中之一(图5)。

图5 Bobath理论的螺旋形进化

表1 Bobath技术发展的变迁

在1990年后的10年，神经科学的进步可与过去100年的发展相匹敌。随着CT和MRI等影像诊断技术的确立，Bobath理论也引入了现代神经科学理论。位居英国物理治疗师协会高层的珍妮弗·布莱斯、玛丽·琳奇等人将Bobath理论学习班指定为协会的高级再教育形式。1990年后，Bobath理论很快在英国的成人神经康复领域里得到普及。

1998年，对近代Bobath理论的发展做出重大贡献的珍妮弗·布莱斯因癌症年仅58岁逝世。接掌第3代所长职位的玛格丽特·梅斯通出生于澳大利亚，年轻时曾在伦敦Bobath中心研修并接受了Bobath夫妇的教导。为取得博士学位，她一度返回澳大利亚，后又再次来到伦敦，在伦敦大学医学部任教的同时恢复了在Bobath中心的职员工作。她科学地分析了珍妮弗·布莱斯、玛丽·琳奇等人在临床治疗上的成就，将其与Berta Bobath时代新旧异同之处以论文形式归纳总结。在文中她将以往的“RIP”、“RIPs”替换为“肌张力调整模式(TIPs)”，并强调指出不能单单只重视患者神经学方面的改善，非神经学方面的症状改善也很重要。她还将谢林顿(Sherrington)、马格纳斯(Magnus)、沃尔谢(Walshe)等人的观点归为旧的理论，开始引用汗奈曼(Hennemann)、休米特(Schmidt)、布鲁克斯(Brooks)、肯达尔(Kandel)、波特和雷蒙(Porter＆Lemon)、斯沃尔茨(Swartz)、罗斯维尔(Rothwell)、劳斯(Lawes)、墨尓达(Mulder)、莫里茨(Mauritz)、戴尔特(Dietz)、布朗(Brown)、夏姆威-库克与霍拉克(Shumway-Cook＆Horak)、沃拉科特(Woollacott)、玛森(Massion)、歇潘斯(Schepens)、奇布拉(Kibler)等人的观点。

4 Bobath理论的现在与将来

为了日本Bobath理论的发展，珍妮弗·布莱斯曾十多次来日，指导小儿与成人两个领域的治疗师。1995年最后一次来日之际，她亲手将Jean Massion于1994所著的《姿势控制与运动控制的统合》这一论文的复印件交给笔者，并对笔者预言论文的主张将成为今后Bobath理论里非常重要的见解。1995年之后，笔者在小儿与成人的基础学习班上讲课时都会引用这篇论文里关于姿势控制与运动控制的图示(图6)。

图6 姿势控制与运动控制

改进后的Bobath理论，作为中枢神经系统疾病的有效治疗与康复手段，现已成为世界的主流。但是，目前在势力强大的美国，出现了大量与IBITA原则毫无关系的，只经ANDT认定的成人Bobath培训班指导者，Bobath理论被外界批判为过时的理论，取而代之的则是大批量NDT/Bobath培训班培养的“Bobath体操”的实践者与大肆流行的美国机器人工程学式的康复模式。在IBITA多国集会上，Bobath理论也因各国的医疗经济状况不同而多次导致见解分歧。真正的Bobath(理论)在哪里，正确的Bobath实践者又是谁，这些问题的结论目前不得而知。

2008年为纪念伦敦Bobath中心开创50周年，举行了几场专题讲演。玛格丽特·梅斯通使用图例演示了Bobath的过去、现在和未来(图7)，并将Bobath理论的核心总结为以下5点：①Bobath疗法主要作为中枢神经系统功能障碍所导致的脑瘫与脑卒中患者的治疗方法发展至今；②虽然应修正异常且不规则的协调运动模式，控制不必要的动作与运动，但是决不能因此而牺牲患者参与个人日常生活的权利；③通过促进技术来获得日常活动中所需的正常且最适宜的肌肉活动，只有正常的选择性运动，才能减少因异常的不规律状态所导致的影响；为了控制痉挛产生的过度肌紧张状态，患者应配合治疗师积极地参与治疗；④治疗不仅需要考虑运动方面的问题，也要考虑到患者的感觉、知觉，以及适应环境的动作；治疗涉及多个知识领域，需要多角度、多方位的治疗手段；⑤治疗也是一种管理，所有的治疗都应向有助于日常生活活动的方向而努力(24小时管理的概念)。以上5项原则作为整体性治疗方针(holistic approach)，一直密不可分地被应用于实践当中，即便是在将来也依然不会改变。

图7 最新的Bobath理论与未来发展

[1]Raine S,Meadows L,Lynch-Ellerington M,et al.Bobath Concept[M].UK:Wiley-Blackwell,2009.

[2]Bobath K.A Neurophysiological Basis for the Treatment of Cerebral Palsy[M].London:William Heinemann Medicak Books,1984.

[3]Bobath B.Abnormal Postural Reflex Activity Caused by Brain Lesions[M].3rd ed.London:Heinemann Physiotherapy,1985.

[4]Bobath B,Bobath K.Motor Development in the Different Types of Cerebral Palsy[M].London:William Heinemann Medicak Books,1978.

[5]Bobath B.Adult Hemiplegia:Evaluation and Treatment[M].London:Heinemann Medicak Books,1990.

[6]紀伊克昌.ボバース概念治療[M].//細田多穂,柳澤健.理学療法ハンドッブク.東京:協同医書出版社,2009.