门急诊电子病历现状与技术创新的研究

彭坤，冷金昌，何峰，孙晓玮

1.解放军总医院第一附属医院 计算机室，北京100048；2.北京华业思远科技有限公司，北京 100078

目前，国内外关于电子病历（Electronic Medical Record，EMR）还没有准确的定义，只是从宏观上将其描述为：把传统的纸病历完全电子化，并超越纸质病历的管理模式，提供电子贮存、查询、统计和数据交换等功能[1]。其主要包括临床资料、检验检查数据、医学影像资料等内容。EMR之所以受到前所未有的关注和重视，是因为它是临床科技系统研发和应用的核心，是医院信息化建设向纵深发展的关键，是开展区域医疗卫生信息化的起点，也是满足健康服务信息需求的源头，是医院信息系统发展到一定阶段的产物。

1 门急诊EMR的发展与现状

EMR是医院信息系统的发展趋势。国外在20世纪90年代初就提出EMR的概念，在欧美等发达国家，许多大学、研究机构和厂商纷纷投入到这一领域的研究工作。与此相关，也成立了各种民间和政府的标准化机构开展这方面的标准制定工作。在我国，EMR的研究与开发起步较晚，与发达国家相比，无论是从信息技术应用的广度和深度上，还是从开发的规模和水平上，都存在着一定的差距。

门急诊病历信息多而繁杂，包括患者主诉、现病史、体格检查、辅助检查、处理措施、医生签名等，是复诊和转诊的重要资料。目前，国内门急诊病历绝大多数写在手册式的病历本上，只有少数医院保留了键盘输入的门急诊病历。同时由于门急诊病历一般由患者本人保管，大多数患者不重视对其的保管，或者保管不当，基本为一次性病历，利用率非常低，无法对这些病历做统计分析，不利于疾病的观察、诊断和治疗。

作为面向完整病案的数字化医院，EMR历数据必须保证病历信息的完整性。虽然门急诊病历较住院病历简单，但患者个体差异，不同病种，表示方法的多样性又为病历的数字化带来了困难。目前，最迫切需要解决的问题是输入方法。病历数据的采集和使用集中体现于门急诊医生的日常工作中，病历处方需要大量的书写工作，费时费力。常规的诊断问题可以使用模版，但总会有需要文字录入的部分。汉字录入的特点又会给医生带来不便，完全靠键盘录入，耗时耗力，延误诊疗时间，成为EMR普及的障碍，也成为门急诊医生提高工作效率的一个“颈瓶”[2]。因此，应大力研究开发方便高效的信息录入手段，让医生集中精力于患者的治疗过程。目前，录入文字应用的方法有语音输入、扫描仪扫描及模板、词库辅助录入等，都是辅助键盘录入的较好方法，可以在一定程度上加快输入速度。但是键盘输入需要改变医生的传统病历书写习惯，尤其对平时习惯手写病历的中老年医生有一定的困难。

为此，我们研究开发了新型的门急诊EMR系统。其创新思路在于以手写技术为基础，不改变门急诊医生的工作习惯和流程，实时采集门急诊手写EMR。

2 系统创新设计

2.1 门急诊手写病历采集器的研制

在充分调研论证的基础上，我们与相关公司联合研制开发了国内首创的门急诊手写病历采集器，见图1。

图1 门急诊手写病例采集器

门急诊手写病历采集器是一个模拟传统“钢笔+纸”记录模式的新技术产品。它主要由3部分组成：外观与传统书写笔毫无区别的数码笔，构造精巧、携带方便的数码板以及配套的笔迹管理软件。它所使用的数码笔与普通笔在外观上没有区别，使用的是传统的墨水，而且可以在普通纸上直接进行书写。医生只需将病历本垫放在数码本上，半透明薄塑料夹片可以用于固定纸张或者病历本。当医生在纸面上进行记录的同时，会启动笔尖上的触碰式开关，使笔杆中的传感器发出无线信号。与此同时，数码板则负责捕捉这些信号，跟踪确定笔的位置，建立相应的书写轨迹。这样医生在纸面上撰写的内容同时也以数字形式保存下来。写完后，将记录在数码板中的电子手迹传至电脑，通过配套的笔迹管理软件，可以将一整篇手迹一次性识别为标准文本[3]。利用笔迹管理软件可以轻松进行文字编辑和多种数据格式的转换，同时还可以实现图文混排、分类保存、快速检索等功能。

2.2 基于XML的电子病历集成

病历的描述模型是EMR的基础问题EMR数据是一种半结构化数据，其中，患者的基本信息、诊断、检查检验项目等是结构化的，而医生对患者的诊断意见、病程的记录等又是非结构化的。如何在EMR系统中对其进行统一的处理，是十分困难的。

XML（Extensible Markup Language，可扩展标记语言）的出现为病历内容的结构化描述、存储提供了有效的手段。其优势在于：它不仅是一种标识语言，更是一种可以定义描述对象结构的元语言。它采用层次化的面向对象的结构化描述方法。XML本身是一种独特的半结构化数据类型，具有自描述性和可扩展性，非常适合描述病历这种多元化的信息内容。可将内容和样式关联在一起，保留病历的内容和外观。XML作为电子商务时代的标准语言，拥有大量的开发和应用工具来进行数据的处理、转换和传输。ORACLE 8.0以上、DB2 7.0以上、SQL server 2000以上等主流数据库管理系统，都直接支持XML文档到数据库的双向读写。此外，XML文档无须任何更改可直接“移植”到其他平台上[4-6]。

门急诊EMR数据来源于门急诊医疗的各个环节及医院信息系统的各个子系统，XML能够描述不规则数据，能够从不同的来源集成数据，将各个应用程序生成的数据纳入同一个XML文档，被解析出来的数据可以在本地存储、编辑和操纵。

基于XML的诸多特点和门急诊EMR的特殊性，我们在进行门急诊EMR系统架构设计时，以医院信息系统为基础平台，采用SOA体系结构，利用XML结构化描述电子病历内容，设计各个控件之间的逻辑关系，实现了门急诊电子病历系统的集成[7-8]（图2）。

图2 基于XML 的门急诊EMR集成

3 系统应用

由于整个系统的设计和实现是建立在医院信息系统的基础上的，所以在这个系统里面只有上级系统分配的管理员才可以对系统进行操作和管理，可以对系统分配用户，并对用户分配特定的角色，限制用户可以操作的菜单项和权限[9]。普通用户打开系统后首先进入登录界面，通过身份验证后才可以进入系统。管理员可以添加、删除用户，为用户添加、删除角色。这项功能是基于系统的安全考虑的。

3.1 初诊病历管理

病人挂号后到诊室就诊，医生在HIS系统的挂号列表里选中该病人。如果此病人是初诊，首先接受病人，然后医生根据自己的问诊情况，在病历采集器上书写病历，并作相应的处理。在病历采集系统界面中可用鼠标框选要打印的手写字迹区域（症状书写区），并打印在治疗/检查/检验申请单上（图3）。病人拿着申请单去相应的科室登记，然后划价、交款，接受检查。医生可以直接使用系统提供的治疗检查结果查询功能查询结果，然后给出诊断结果和治疗方案，可以节省病人的等待时间，同时也提高了医生的工作效率。

图3 门急诊手写字迹检查申请单

3.2 复诊病历管理

复诊病历管理基本上与初诊病历管理内容相似，都提供了病人相关的病历记录，医生只需轻点几下鼠标便可完成对病人的多张处方、检查、检验报告、病程记录等进行察看和对比，可以快速了解病人的治疗效果。

4 结束语

门急诊病历是反映门急诊患者病情及医务人员诊疗活动的重要资料，是患者疾病发生、发展、变化最直接客观的记录。本系统使用创新技术，不改变医生的工作习惯和流程，实时采集门急诊手写EMR。门急诊病历内容的电子化能为医生带来便捷优化的工作流程，能够妥善保存病历，积累病历资料，有利于临床、科研总结经验和医院信息化管理。

[1]Bar SS,Gibosky A.Legal medicine [M].6th ed. USA Mosky-Year Book,Inc,2004:359-364.

[2]高靖,冯振林.电子病历系统在应用中的问题和对策[J].中国医疗设备,2009,7(24):50-51.

[3]黄铁英,姜昱明.一种快速手写汉字细化算法[J].计算机工程,2004,(19):121-128.

[4]陈卫东,陈粤宁,等.电子病历交互系统的研究[J].微计算机信息,2008,24(18):249-251.

[5]林晓东,辜晓燕,薛飞,等.基于XML技术的电子病历管理平台研究与实现[J].医学信息学杂志,2010,2(31):18-21.

[6]谢冰洁,张旭峰,曾蓄,等.门诊健康档案共享的探讨[J].中国医疗设备,2010,3(25):19-21.

[7]孙晓玮,冷金昌,彭坤,等.异构信息共享关键技术[J].中国数字医学,2010,1(5):27-32.

[8]彭坤,冷金昌,张晓伟,等.基于区域协同的社区卫生服务平台研究[J].医疗卫生装备,2010,8(31):53-54.

[9]彭坤,尚剑松.基于Web的动态菜单的设计与实现[J].医疗设备信息,2007,22(5):36-37.