急性脑卒中进展与不同分型之间的关系

吕宪民，冯 凯，王海英，刘 静，张雅静

(1.河北省唐山市工人医院神经内科二病区，河北唐山063000;2.北京顺义区医院神经内科，北京101300)

缺血性脑卒中占脑卒中的80%以上，早期症状加重主要有三种原因［1］:①并发全身疾病，尤其是发热，既可以导致全身症状加重，也可以增加局部脑损害;②脑水肿，为大面积脑梗死常见的并发症，通常出现在发病1 d后，头痛和意识改变为其特点;③局灶性症状逐渐或阶梯性加重即进展性脑卒中，患者通常意识清醒，多于入院后当天开始加重。急性缺血性脑卒中33.6%为进展性脑卒中，大血管闭塞和缺少侧支循环是病情加重的最主要机制［2］。类肝素药物Org 10172在急性脑卒中的治疗研究(trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOAST)是按病因进行分型的代表，牛津郡社区脑卒中项目(Oxfordshire community stroke project，OCSP) 分型为最常用的临床分型，不依赖临床影像检查。该项研究旨在探讨脑卒中进展的临床与TOAST及OCSP分型之间的关系，指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2009年1月至2010年1月在唐山市工人医院神经内科住院的急性脑卒中患者作为研究对象。共纳入60例符合急性脑卒中诊断标准的病例，进展性卒中组和对照组各30例。其中男 40例，女20例，年龄40～65岁，平均(54.0 ±14.3)岁;既往史主要包括高血压、糖尿病、心脏病、吸烟，各亚型年龄、性别具有均衡性。诊断标准符合2005年修订的中国脑血管病防治指南［3］。所有患者进行头颅CT、磁共振成像+磁共振血管成像、心电图、超声心动图、经颅多普勒及颈部血管超声检查，对病因不明患者行血细胞沉降率、免疫系列等相关检查。

1.2 方法 由神经专科医师对急性脑梗死患者用美国国立卫生研究院脑卒中评分量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)进行评分，详细记录住院时、进展时NIHSS评分，记录进展持续时间，并进行相关辅助检查，对符合进展性脑卒中患者纳入研究，同时选择无进展患者作为对照，根据 TOAST分型［4］及OCSP分型［5］标准进行病因分型和临床分型。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.5统计分析软件对数据进行统计。定量资料以均数±标准差(±s)表示，多样本均数比较采用方差分析，两样本均数比较采用两样本t检验;样本发病率的比较采用χ2检验，均以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 进展时间与程度 患者入院到进展时间最短为2 h，最长为108 h，平均(38.1 ±23.0)h，提示进展主要集中在发病后24～47 h。30例患者入院时NIHSS评分为(4.0 ±3.4)分，进展时为(8.5 ±3.0)分，两者比较差异有统计学意义(t= －5.408，P ＜0.01)。

2.2 TOAST和OCSP分型与进展性脑卒中发病的关系 150例患者共有45例符合进展性脑卒中诊断标准，根据TOAST分型，急性脑卒中进展主要发生在大动脉硬化型28例(41.18%)，其次为小血管闭塞型(腔隙)12例(33.33%)，两者发病率的比较，差异有统计学意义(χ2=12.25，P ＜ 0.05)(表 1)。根据OCSP分型，进展性脑卒中主要发生在后循环梗死23例(65.71%)，其次为部分前循环梗死(PACI)11例(22.45%)，完全前循环梗死和腔隙性梗死各6例(20.69%)和 5 例(13.51%)，各组比较差异有统计学意义(χ2=28.58，P ＜0.05)(表2)。

表1 TOAST分型与进展性脑卒中发病的关系

表2 OCSP分型与进展性脑卒中发病的关系

3 讨论

急性缺血性脑卒中有效的治疗环节是闭塞血管的快速再通和脑灌注的恢复，抢救缺血半暗带和防止血栓再形成。进展性脑卒中是指急性缺血性脑卒中发病后神经缺血症状较轻微，但呈渐进性或波动性进展，直至出现较严重的神经功能缺失。日本一项研究对1964例发病4 h患者进行连续观察，256例于发病 48～72 h内出现进展，占全部病例的13.0%［6］，与其相似的其他一项研究结果为16.1%［7］。引起进展的原因包括颅内动脉硬化，侧支循环的破坏，以及活动性栓塞事件的发生等。

TOAST分型为常用的缺血性脑卒中病因分型，根据分型给予针对性治疗，提高患者疗效，从而预测患者病情变化。OCSP分型以患者临床、影像及病理为依据的分型系统，预测患者严重程度及预后［8］。两种分型结合能够更好地指导临床治疗。

该项研究资料表明，进展性脑卒中主要发生在发病后72 h内，平均进展时间为38.1 h，这与西班牙的一项225例研究相符［9］。根据TOAST分型，发现大动脉硬化狭窄是进展的主要类型，与Bang等［10］发现严重大脑中动脉狭窄是脑卒中进展的主要预测因素相一致。根据OCSP分型进展主要发生在后循环，其次为前循环。进展性脑卒中发生机制复杂，主要包括缺少侧支循环，血栓进展和活动栓子脱落等引起供血区血流减少或中断。颅内外大血管闭塞是脑卒中进展的主要独立危险因素，除非存在有效的侧支循环，血管闭塞将会导致远端供血中断，糖尿病微血管病变以及高血压病损害微血管的功能，常常导致不能有效地建立侧支循环，心源性或动脉源性活动性微栓子也常引起脑卒中进展或再发［11］。药物和机械溶栓后血管再闭塞也被认为是脑卒中进展的一个主要原因。针对不同的发病机制，及早发现和积极治疗，可有效预防病情恶化。该项研究证实了急性脑梗死的进展时间及引起进展的病因、主要发生的部位，具有较大的临床意义，对于该类患者应当引起足够的重视，及时给予有效治疗。

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