解剖锁定钢板治疗老年股骨远端骨折的疗效

刘耀辉 (吴江市第二人民医院骨科，江苏 吴江 215221)

老年股骨远端骨折虽不如髋部、桡骨远端及肱骨近端骨折常见，但随着交通车祸等高能量创伤日益增加，老年股骨远端骨折在骨科临床工作中亦不少见，且往往骨折呈粉碎性，波及髁间、髁上及关节面。而绝大部分老年患者往往合并一定程度骨质疏松，手术治疗有时较难达到坚强固定，使术后无法早起进行功能锻炼，日后患肢出现不同程度的功能障碍。我科自2006年1月至2009年12月采用股骨远端外侧解剖锁定钢板治疗此类骨折31例，临床效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者31例，男性19例，女性12例;年龄62～78岁，平均69岁;骨折按A0分为A2型7例，A3型8例，Cl型5例，C2型6例，C3型5例。其中1例为开放性骨折，余均为闭合性骨折。合并同侧胫腓骨骨折3例，桡骨远端骨折5例，脾脏破裂1例，颅脑外伤4例，同时并发低蛋白血症12例，糖尿病9例，高血压及心律失常23例，不同程度的贫血21例。受伤至手术时间5～22 d，平均11 d。

1.2 术前治疗 积极完善术前常规检查，请相关科室会诊，纠正贫血、低白蛋白血症及心律失常，控制血压及血糖于正常范围内，调整内科疾病至可耐受麻醉及手术状态。术前胫骨结节或跟骨牵引治疗，抬高患肢，配合甘露醇及七叶皂甙消肿治疗，粉碎性骨折行CT三维重建了解骨折形态及关节面损伤情况。肿胀消退、局部软组织情况允许后尽早手术。术前1 h静脉使用抗生素预防感染。

1.3 手术方法 腰麻或气管插管麻醉，大部分患者可在止血带下驱血后手术以减少术中出血。仰卧位，膝关节屈曲约45°以利操作。取大腿外侧正中并膝关节外侧切口，纵行剖开股外侧肌，切开髌旁支持带，翻开髌骨，暴露关节腔及股骨髁部，切开骨膜剥离，暴露骨折端，清除骨折端凝血块。尽可能保留骨块上附着软组织尤其注意保护外侧副韧带，直视下复位髁部骨折恢复关节面平整及双髁宽度、高度及外翻角，克氏针临时固定;置长度合适的股骨远端外侧解剖锁定钢板，C臂机透视，如骨折复位满意，先锁定远端2枚螺钉，再锁定近端2枚螺钉，C臂机再次透视，如骨折复位及钢板位置均好后，再锁定其余螺钉，若拧入螺钉时发生移位，可旋松远端螺钉再做调整。若骨折粉碎较剧，使用经钢板的螺钉无法有效固定，则可与钢板外加用松质骨螺钉或克氏针固定碎骨快，需植骨者，取自体髂骨植骨，冲洗切口，彻底止血，留置负压引流，关闭切口。

1.4 术后处理及随访 达到坚强固定者，术后不需患肢外固定;若术中骨折粉碎较剧，无法达到坚强内固定，则术后使用石膏托固定4～6 w。术后常规静滴抗生素5～7 d预防感染，骨质疏松者，予肌注鲑鱼降钙素及口服钙剂。2～3 d拔出引流管，不需外固定者开始指导病人行CPM机功能锻炼;需外固定者，指导病人行伤肢肌肉等张收缩练习。出院后指导病人定期门诊随访，了解骨折愈合及膝关节功能恢复情况。

2 结果

本组31例患者术后切口均一期顺利愈合。X片显示骨折解剖复位28例，功能复位3例，关节面平整。术后随访30例，随访时间4～32个月，期间无复位丢失及内固定松动断裂发生，平均5～8个月骨折临床愈合。按 Judet〔1〕和刘兴炎〔2〕等的疗效评定标准:屈膝大于 120°为优，21例;80°～120°为良，6例;50°～80°为可，3例;＜50°为差，1例;总优良率为87.1%。不同骨折类型患者骨折愈合时间及优良率见表1。

表1 不同骨折类型患者骨折愈合时间及优良率

3 讨论

股骨髁部是膝关节的重要组成部分。由于膝关节在功能解剖和生物力学方面的复杂性，使得股骨髁部骨折的治疗要求较高，应争取解剖复位及能满足局部生物力学的坚强的内固定，避免长时间制动，减少关节粘连，提高股骨髁部骨折的治疗水平〔3〕。老年患者股骨髁部骨折多与骨质疏松有关〔4〕。随着人们平均寿命的增加，全球因骨质疏松发生骨折的年发病率呈显著上升趋势。老年股骨远端骨折因骨量减少、骨质降低、骨强度下降，骨组织物理性能(机械性能)减弱，致疏松的骨质不能承负接骨板及螺钉对骨质的压力，螺钉把持力减弱〔5〕。目前临床常用于治疗股骨远端骨折的内固定器械有Dcs、髁支持钢板、股骨远端解剖钢板、股骨远端髓内钉等。但上述内固定均有一定的局限性，包括手术剥离创伤较大，对骨质疏松明显的老年人螺钉对骨的把持力差，关节面支撑不够等问题〔6〕。解剖锁定钢板是将解剖钢板与锁定钢板的优点相结合，按股骨远端外侧解剖形状设计，可限制骨折远端向后及向外移位，同时由于股骨髁部有多根螺钉固定，更适用于髁部粉碎性骨折。AO学派曾建议对股骨髁上及髁间骨折首选髁支持钢板〔7〕，但髁支持钢板对于内侧粉碎严重的骨折达不到有效固定，术后亦发生膝内翻畸形、内固定松动或断裂，而解剖锁定钢板的钢板和锁定螺钉间固有的成角稳定性可以在内侧缺乏骨块支撑的情况下防止内翻畸形，股骨内侧不再需要附加钢板〔8〕。解剖锁定钢板远端有普通及空心松质骨锁定螺钉二种螺钉可供选择，特别是空心锁定螺钉，可与临时固定髁间骨折的克氏针相结合，最大限度避免克氏针对钢板安放的影响;但对髁间粉碎严重者，解剖锁定钢板有时亦无法达到坚强固定，尚需结合克氏针或普通螺钉固定，且最好取自体髂骨植骨。本组31例中，有6例于钢板外加用克氏针固定，术后石膏固定4 w，虽拆除石膏后进行积极功能锻炼，但膝关节功能3例为可，1例为差。解剖锁定钢板与LISS相比，一般无瞄准器，骨折需行切开复位，对于粉碎较重的C型骨折，术中对软组织的损伤与LISS相比可能相差不大，但对于可闭合复位的A型及少部分C型骨折，对软组织的损伤程度明显要高于LISS钢板，故术中应尽量保护软组织，减少剥离范围，但其价格明显低于LISS钢板。解剖锁定钢板虽亦有其不足之处，但本组31例患者取得了较好的治疗效果，故解剖锁定钢板不失为治疗老年股骨远端骨折的一种良好方法，具有一定的推广价值。

1 赵庆惠，王少珠.阔筋膜移位股四头肌成形术治疗膝关节僵直21例体会〔J〕.骨与关节损伤杂志，1997;12(2):111.

2 刘兴炎，葛宝丰，郭 飞，等.股骨远端解剖钢板的设计与临床应用〔J〕.骨与关节损伤杂志，2004;19(2):91.

3 张展奎，张 新，叶俊强，等.解剖钢板与普通钢板内固定治疗股骨髁部骨折的比较〔J〕.骨与关节损伤杂志，2004;19(2):87.

4 林茂基，戴阿林，赖玲琦，等.AO股骨远端接骨板治疗老年股骨髁部骨折20例〔J〕.骨与关节损伤杂志，2008;23(10):868.

5 卓乃强，葛建华.LISS治疗老年股骨远端骨折初步探讨〔J〕.现代预防医学，2008;35(11):2167.

6 田 勇，卡 索.股骨远端骨折的研究进展〔J〕.中国矫形外科杂志，2004;12(12):936-7.

7 吴克俭，侯树勋.骨科实用固定技术〔M〕.北京:人民军医出版社，2007:1232.

8 危 杰，刘 璠.骨折治疗的AO原则〔M〕.第2版.上海:上海科学技术出版社，2010:593.