糖尿病伴流行性出血热20例临床分析

代立娟 (佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 152000)

流行性出血热(EHF)在我国流行较广，其中危重型起病急，病情凶险，进展快，病死率高〔1〕。本文对我院2008～2010年收治的糖尿病伴EHF患者临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 EHF患者40例。其中20例为单纯EHF患者，男17例，女3例，年龄30～60〔平均(40.2±9.7)〕岁，农民15例，城市居民5例;轻型11例，中型3例，重型5例，危重型1例;20例糖尿病伴 EHF，男16例，女4例，年龄30～60〔平均(45.4±12.9)〕岁，农民17例，城市居民3例;轻型1例，中型2例，重型16例，危重型1例。全部病例诊断、分型均符合《全国流行性出血热防治方案》〔2〕，并经血清特异性抗体检测确诊，从发病到入院时间为2～7 d。

1.2 治疗方法 ①抗感染治疗:发热早期给予利巴韦林抗病毒治疗，合并严重细菌感染或高热持续不退者，给予广谱青霉素或第三代头孢类药物治疗。②扩容支持治疗:休克期进行快速适量补液，晶体液以平衡盐液为主，胶体溶液主要有低分子右旋糖酐、白蛋白、血浆。有明显出血倾向或血小板＜20.0×109/L的患者分别输注凝血酶原复合物及血小板。③利尿和血液透析:纠正休克后无尿或少尿者，静脉推注呋塞米，适合透析条件的患者给予早期血液透析。④糖皮质激素:对于高热且渗出体征明显、无消化道大出血的患者短期内给予地塞米松5～10 mg静脉滴注，连续应用一般不超过5 d。⑤维持电解质、酸碱平衡，应用胰岛素控制血糖，口服平衡盐糖的摄入量应严格控制。⑥并发症处理:脑出血患者由于手术风险大故采取止血、脱水等内科保守治疗;心衰、肺水肿患者予以强心、利尿;急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者行气管插管，应用呼气末正压(PEEP)通气和糖皮质激素治疗;肝损害者加用护肝治疗;心肌损害者给予二磷酸果糖等药物营养心肌。

1.3 临床表现 40例患者中，以发热首诊36例，占90%;伴随症状多，糖尿病患者伴随休克12例;同时伴恶心、呕吐、少尿、腰痛、腹痛首诊8例;体温＞40℃，畏寒、高热11例;体温＞39℃伴有明显头痛、全身酸痛7例，其余均为中低热。神经精神症状更为显著，如嗜睡、烦躁等，抽搐5例;大多数患者出现皮肤黏膜出血点，眼睑及球结膜水肿和肾区叩痛;热程超过7 d 6例。无糖尿病的患者伴随休克6例，其中同时恶心呕吐、少尿、腰痛、腹痛首诊5例;体温 ＞40℃畏寒、高热2例，体温 ＞39℃伴有明显头痛、全身酸痛6例，其余均为中低热，神经精神症状不显著，抽搐1例;出现皮肤黏膜出血点，眼睑及球结膜水肿和肾区叩痛;热程小于7 d。

1.4 患者入院后首次辅助检查结果 实验室检查结果见表1。心电图异常以窦性心动过速、心肌劳损、QRS波低电压常见，无糖尿病者心电图异常占30%，糖尿病者占60%。

1.5 并发症 糖尿病患者出现并发症者占75.0%，出现2种以上并发症的患者14例(70%)，其中感染12例。无糖尿病者出现并发症占25%，无2种以上并发症。见表2。

表1 40例EHF患者实验室检查结果〔n(%)，n=20〕

表2 40例EHF患者临床并发症〔n(%)，n=20〕

2 讨论

EHF发病机制尚未完全阐明，近年来研究提示，其发病为病毒的直接致病作用。汉坦病毒(EHFV)是本病的始动因子，机体的免疫反应为相继的病理机制。EHF属于病毒性出血热中的肾病综合征出血热，为自然疫源性疾病，鼠为主要传染源，临床上以发热、休克、出血和急性肾衰竭为主要表现。EHF具有明显季节性和周期性，以11月至次年1月份为高峰，5～7月份为小高峰。发病以20～50岁的青壮年农民为主，男女比例为(2.5～3.1)∶1。EHF病死率较高，平均为3% ～5%，危重型病死率则更高。本文中40例出血热患者中伴糖尿病者较无糖尿病者伴随症状明显，糖尿病伴EHF者临床特点:①起病急，所有患者均有高热，全身中毒症状和神经精神症状更为显著。②发热期、休克期和少尿期之间互相重叠多见。③血小板显著降低，伴明显皮肤瘀斑、消化道出血、血尿;白细胞计数明显升高，异型淋巴细胞比例增高。且糖尿病者血小板恢复慢，即使输入血小板也很难升高。④糖尿病组心脏功能易受损伤，且肾功能损害严重，相对易出现肾衰。糖尿病组肝脏、胰腺相对易受损害，肝衰竭发生率与治愈率显著相关〔3〕，肝功能损害越明显预示病情越重。⑤糖尿病组易出现电解质紊乱，心脏贮备功能下降，血管弹性降低，受外界应激相对易出现休克，心衰肺水肿、出血、多脏器功能衰竭(MOF)、ARDS等。危重型EHF病势凶险，死亡患者均出现多种并发症，因此防治各种并发症成为提高糖尿病危重型EHF治愈率的关键。尽快渡过休克期，减少ARDS的发生;防治肺部感染;早期大剂量使用肾上腺皮质激素〔4〕;建立多路快速静脉通路，按先快后慢、先盐后糖、先晶后胶输液原则扩充血容量。姚令良〔5〕报道，通过提高晶体液与胶体液输液比例可以明显降低重型、危重型 EHF休克期病死率。

1 戴自英.实用内科学〔M〕.北京:人民卫生出版社，1995:86-94.

2 卫生部疾病控制司.GB15996-1995流行性出血热诊断标准及处理原则〔S〕.1998:148-62.

3 商庆华，于建国，王永清，等.重症肾综合征预后影响因素分析〔J〕.实用医药杂志，2009;26(1):19-20.

4 张永颖.流行性出血热成人呼吸窘迫综合征的发病机制与治疗〔J〕.中外健康文摘临床医师版，2007;4(10):88-90.

5 姚令良.新液体疗法抗休克加血液透析治疗重型、危重型出血热患者的疗效观察〔J〕.临床荟萃，2006;21(5):344-5.