糖尿病患者社区综合管理的效果观察

张晓梅 江苏省南京市锁金村社区卫生服务中心内科 210042

随着社区卫生服务工作的进一步发展，糖尿病等慢性病的管理工作正成为社区卫生工作的重点。糖尿病患者不可能长期住院行规则治疗，所以通过改变生活方式及保持合理的饮食、运动与体重，不仅可以降低2型糖尿病的风险，而且是经济、方便、安全有效的预防措施［1］。为此，笔者选择2009年1月－2010年12月在锁金村社区卫生服务中心接受糖尿病管理小组定期随访的2型糖尿病患者共100例为研究对象，进行为期2年的糖尿病分层管理的研究，目的是探讨充分利用社区医疗资源，建立规范有效的糖尿病管理途径，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 入选标准：选择2009－2010年在南京市锁金社区卫生服务中心建立健康档案的2型糖尿病患者共100例；排除严重并发症（心、脑、肾、周围血管）；知情同意者。排除标准：中途出现其他严重疾病者；不服从管理，接受定期随访率＜80%者。

1.2 患者基本情况 100例患者均接受并完成随访，将其随机分为两组（强化管理A组、一般管理B组），A组男23例，女27例，平均年龄67.1岁；B组男21岁，女29例，平均年龄65.4岁。两组患者女性多于男性；平均年龄66.3岁；病程1～26年；并发高血压占61%（A组32例，B组29例）；冠心病占22%（A组12例，B组10例）；脑梗死占15%（A组7例，B组8例）；眼底病变占6%（A组4例，B组2例）。两组基本资料经统计学处理（P＞0.05）差异无显著性，具有可比性。

1.3 研究方法 两组均建立健康档案，有详细的随访及就诊记录。A组患者1年中主动到中心门诊就诊加专职管理医师电话随访不少于24次，并发放宣传资料、组织糖尿病专题讲座；B组亦发放宣传资料、组织糖尿病专题讲座、由患者自行在本中心门诊及外院就诊，1年中就诊次数不少于6次，并有本中心全科医师将就诊结果记录在案。

1.4 评价指标 糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖、LDL－C、医疗总费用。

2 结果

2.1 两组管理前后各项指标变化情况 HbA1c均值变化情况，A组下降1.6%，B组下降1.4%；FPG ：A组平均下降2.3mmol／L，B组平均下降1.6mmol／L；2hPG：A组平均下降5.3mmol／L，B组平均下降4.4mmol／L；LDL－C：A组平均下降1.22mmol／L，B组平均下降0.28mmol／L；医药费用 A组有较明显上升，与A组患者接受管理后检查费用明显上升有关。A、B两组管理前后均有差异，A组的差异性较B组更显著。见表1。

表1 两组管理前后各项指标平均值比较

2.2 两组患者管理前、后对糖尿病知识的认识 两组患者管理前后对糖尿病知识的正确认识均有提高，其中A组接受管理后，知道控制饮食总热量的达到85%、运动最佳时间的82%、HbA1c值意义的78%、计算体重指数公式的87%、糖尿病诊断标准的达到93%、血糖控制理想指标的84%、血压控制理想指标的83%、糖尿病慢性并发症的达到86%。同样的调查问卷B组的知晓率分别只有43%、56%、47%、68%、64%、59%、51%、45%。A组患者均能坚持合理饮食、运动、药物治疗、遵医嘱复诊、查血糖、主动检查足部等；B组患者的依从性明显低于A组患者。

3 讨论

随着我国人民生活水平的提高和人均寿命的延长，由于不健康生活方式的影响，糖尿病的发病率迅猛增长，形成流行趋势。糖尿病的管理工作，成为社区慢病管理工作的重要任务。对患病人群进行系统管理，合理利用社区卫生服务资源，发挥全科医师作用，为糖尿病患者提供一对一的专职服务。对糖尿病患病人群进行有效干预，系统治疗，增强其正确治疗疾病的意识，预防和延缓糖尿病的并发症的发生，提高患者的生活质量，降低整体医疗费用，减少整个社会医疗资源的不合理消耗。

糖尿病教育对糖尿病的综合治疗尤其重要，经过系统的糖尿病教育，提高患者对糖尿病知识的认知程度，从而提高其对治疗的依从性，达到控制慢性并发症发生发展，合理配置医疗资源的目的［2］。从本研究可以看出，管理前后患者对糖尿病的正确认识有了明显提高，而以全科医师一对一管理的A组效果好于B组。这是因为在通过讲座、书面传授知识的基础上，又接受专职全科医师的一对一系统管理，面对面的反复教育，个体化的制定治疗计划，指导和督促患者的饮食、运动、药物治疗，可以增强患者对专职全科医师的信任及治疗疾病的信心，加强和改善医患关系，从而提高患者对治疗的依从性，最终达到有效控制糖尿病的目的。

本研究显示：经专职全科医师对糖尿病的强化管理后可以显著改善糖尿病患者的糖代谢紊乱，使空腹血糖和餐后血糖的平均水平分别降到了6.5mmol／L、7.3mmol／L，HbA1c降到6.8%，接近中国糖尿病防治指南的标准［3］，说明经过系统的综合管理，完全有条件有效地控制血糖水平。本文还显示，强化管理组的血压、血脂的代谢异常也得到了显著性改善，伴随高血压、脂代谢异常等代谢征的被纠正，将会有效的减少动脉粥样硬化和心脑血管疾病的发生率和死亡率。虽然本试验时间短，样本量少，尚不能完全反映糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变和心脑血管疾病发生率的显著变化。但是能长期良好地控制各项代谢指标，一定可以取得减少慢性并发症的效益［2］。随着强化糖尿病的管理，患者各项代谢指标得到良好的控制，减少了病情波动的机会和发生并发症的机会，也就减少了发生的大额医疗费用支出的可能，最终节约了整个社会有限的医疗资源，此项工作的意义就在于此。

［1］韩萍，何冰.2型糖尿病是可预防的（从循证医学得到的启迪）〔J〕.辽宁实用糖尿病杂志，2003，11（2）：11－13.

［2］许曼音.糖尿病学〔M〕.上海：上海科学技术出版社，2003.

［3］中国糖尿病防治指南编写组.中国糖尿病防治指南〔M〕.北京：北京医科大学出版社，2004.