关节镜下部分清理术联合玻璃酸钠局部注射治疗老年膝骨关节炎46例

龚宗明 (常州市第一人民医院，江苏 常州 213003)

膝骨关节炎(OA)是一种常见的中老年慢性关节炎疾患，反复发作，经久不愈，并逐年加重，最后致关节畸形，功能丧失〔1〕，对老年人的生活起居影响最为明显。对于生活质量要求较年轻患者明显降低的老年患者，缓解疼痛是治疗的主要目的。由于传统观念中对手术的排斥心理，绝大多数老年患者在选择外科手术时仍首选关节镜下清理治疗。玻璃酸钠(SH)是保守治疗中的常用药物，近来我们观察了关节镜下部分清理联合SH局部注射治疗OA老年患者的临床疗效，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年5月至2010年5月间在我院应用膝关节镜部分清理术治疗的92例老年OA患者入选，单侧62例，双侧30例;年龄50～80岁。根据Schvn-holtz法将膝关节退行性关节炎分为3度，Ⅰ度:包括小范围半月板破裂，髌骨软化和内外侧股骨髁及胫骨平台的Ⅰ级软化;Ⅱ度:在Ⅰ度的基础上胫骨平台受累明显，半月板破裂更广泛，髌骨和胫股关节软骨软化病灶达到Ⅱ级;Ⅲ度:髌骨软骨软化和股骨髁胫骨平台软化达到Ⅲ级，有较多的关节炎性粘连，存在碎片和游离体，骨赘明显，并见骨性成角畸形。医院伦理委员会通过，患者签署知情同意。两组患者基本情况列于表1。经统计，两组患者年龄、性别、病程、病情等具有可比性(P＞0.05)。

表1 两组患者基本情况

1.2 手术方法 两组患者均予常规硬膜外麻醉，少数老年人因腰椎广泛增生退变硬膜外穿刺困难改为全身麻醉。大腿根部上止血带，镜头(美国Smith＆Nephew公司)采用膝前内外侧标准入路，器械采用内侧半月板入路，结合术前膝关节疼痛部位和影响关节活动的主要因素进行局部重点清理，如对增生、纤维化明显的滑膜及嵌入关节间隙引起症状的滑膜予以切除，对即将剥落的关切软骨进行去除和打磨(直径＜2 cm)的软骨剥落区行钻孔减压;视情况摘除游离体、凿除增生的骨赘等;对不引起症状的半月板退变及增生骨质等不予处理。清理结束后大量生理盐水灌洗关节腔，操作结束后保持关节腔内生理盐水的充盈状态，以确保腔内有一定内压以减少关节内渗血。术毕缝合伤口，弹力绷带加压包扎，应用抗生素3～5 d，术后第2天开始股四头肌等长收缩锻炼、直腿抬高练习等，术后5～7 d可下地行走，30～40 d后可完全负重行走;进行钻孔减压的患者延至术后5～6 w开始下地行走。治疗组在术后1 w时取玻璃酸钠2 ml(上海昊海生物科技股份有限公司)行关节腔内注射(关节内有积液者先抽出积液或待肿胀消退后再行注射)，弹力绷带加压包扎。1次/w，共注射5次。

1.3 观察指标 ①治疗前后测定血压、心电图、肝肾功能及血尿常规，记录治疗过程中的不良反应;②于术后5 w、术后6个月、术后1年对患者进行随访，评定疗效。

1.4 疗效判断 显效:疼痛消失，功能恢复，未复发，未再服用止痛药物，Lysholom评分＞85分;有效:疼痛较前减轻，功能有恢复，有复发现象，60≤Lysholom评分＜85分;无效:疼痛仍反复发作，功能无恢复，仍需服用止痛药物，Lysholom评分＜60分。总有效率为显效率+有效率。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0软件包进行处理，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。

2 结果

2.1 疗效比较 按Schvn-holtz法分度，两组Ⅰ度患者疗效均高于90%，Ⅱ度患者疗效均高于80%，而Ⅲ度患者疗效显著下降，即随着病情的加重，药物疗效有所下降。治疗组和对照组总有效率分别为89.1%和78.3%，组间无显著性差异(χ2=2.043 9，P=0.360)。治疗组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度患者疗效数值较对照组高，但均无统计学意义。见表2。

表2 两组患者术后5 w疗效比较〔n(%)〕

2.2 不良反应比较 治疗过程中，两组患者均未发生感染、关节粘连、血管神经损伤，肝、肾功能损害、血常规异常及其他严重不良反应。治疗组4例、对照组5例术后关节内形成张力性血肿，经穿刺抽出积血内顺利康复;治疗组有2例注射玻璃酸钠后妯现关节肿痛等局部反应，未予特殊处理，1～2 d后自行缓解消除。

2.3 随访结果比较 因住址不详、联系方式变动等，术后6个月时，治疗组有1例患者失访;术后1年时，治疗组共有3例、对照组2例失访。随访结果列于表3和表4。随着时间的延长，临床疗效有所下降，术后6个月时，治疗组和对照组总有效率分别为84.5%和71.7%，组间无显著性差异(χ2=3.196 2，P=0.202);术后1年时，治疗组和对照组总有效率分别为79.1%和56.8%，组间有显著性差异(χ2=6.4969，P=0.039)。

表3 两组患者术后6个月疗效比较〔n(%)〕

表4 两组患者术后1年疗效比较〔n(%)〕

3 讨论

3.1 关节镜下不同清理术比较 关节镜下手术的目的是清除致病因素，恢复关节面的光滑平整，消除关节活动障碍，减轻关节内各关节面的非生理性压力，具有创伤小、治疗精确、恢复快等优点〔2〕。对于老年患者，镜下探查可见多个病变并存，如滑膜、绒毛增生，半月板磨损、关节内韧带损伤等多种疾患。如镜下广泛清理，则手术时间长，术后部分患者疼痛加重甚至出现关节肿胀、积液等较严重后果，且术后关节功能评分与局部清理相近〔3〕。同时，考虑到老年患者退变重、病史长、术后康复困难，故本研究中手术选用局部清理，即重点处理主要病变，如患者症状体征主要是关节疼痛、弹响、摩擦感等，术中重点是软骨修整;全关节疼痛肿胀明显的，术中重点是刨除增生充血滑膜等。这样可以限制手术范围，尽量减少对关节的干扰。

3.2 关节镜下局部清理术适应证探讨 关节镜下局部清理可解除关节内部分明显病损，打破恶性循环，延迟骨关节炎的病理发展过程，显著提高病人的生活质量。临床上对于老年OA患者，曾进行系统保守治疗效果不好，但尚不够施行关节置换的指征，建议行关节镜治疗。本文结果显示，无论是单用镜下局部清理还是结合玻璃酸钠局部注射，均随着病情的加重，疗效降低，按Schvn-holtz法分度，Ⅰ、Ⅱ度患者疗效明显优于Ⅲ度患者;从随访结果来看，随着时间的延长，疗效降低，表明上述治法的远期疗效远不如近期(更长时间的随访仍在进行中)。究其原因，但关节镜清理术不是一个根治手术，并未去除骨关节炎的病因，已损伤的关节软骨并未修复，对存在的关节畸形也未矫治。因此镜下清理对于轻中度骨关节炎患者，关节力线基本正常，关节疼痛为主症，运动障碍明显，以及疼痛和关节肿胀情况与X线片表现不一致的患者有较好的诊断和治疗价值;随着OA病变到晚期，关节间隙过于狭窄，关节严重增生变形，甚至出现内、外翻畸形，此时镜下清理难以达到治疗目的。对于关节广泛破坏的老年患者，最终的根治性手术仍是关节置换。Arden等〔4〕研究证实膝关节镜对关于肿胀疼痛明显、X线异常的患者治疗价值较大，可以明显改善患者日常生活活动，延缓病程发展。

3.3 玻璃酸钠的应用 SH是关节滑液的主要成分和软骨基质的成分之一，在关节腔内起润滑屏障、缓冲应力等作用，从而保护软骨，维持软骨基质完整，减轻疼痛等。OA患者的关节滑液中SH的浓度、分子量和黏弹性均低于正常〔5〕。关节腔内注射SH能改善滑液组织炎性反应，缓解疼痛，增加关节活动度，促进关节软骨的愈合与再生，缓解临床症状〔6〕。本文结果表明镜下局部清理与玻璃酸钠局部注射有明显协同作用，这与康明等研究相一致〔7〕。

综上所述，镜下局部清理术联合局部注射玻璃酸钠可有效改善临床症状，减缓OA病变进程，且创伤小、费用低，对于各种原因不能进行关节置换的老年OA患者是一种较好的选择。

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