软组织原发性非霍奇金淋巴瘤1例并文献分析

赵 娟 夏大文 (吉林大学第二医院肿瘤血液科，吉林 长春 130041)

非霍奇金淋巴瘤是一组高度异质性的淋巴系统恶性肿瘤，主要发生在淋巴组织及富于淋巴组织的器官，发生于结外淋巴组织器官者为结外淋巴瘤，原发结外部位有胃肠道、皮肤、中枢神经系统、头颈部、肝脏等，而原发于软组织的非霍奇金淋巴瘤十分少见〔1～4〕，Travis报道其发病率仅占淋巴瘤的 0.11%〔4〕，组织学类型以非霍奇金淋巴瘤为主〔5〕。本文分析我院收治的1例软组织原发性非霍奇金淋巴瘤，探讨该病的临床病理特征、诊断及治疗等情况。

1 临床资料

患者，男性，61岁，因右肩背部渐进性肿大包块伴疼痛2个月，于2010年9月1日入我院。病程中无发热、盗汗及体重减轻等表现。查体:一般状态尚可，无贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，心肺查体正常，肝脾肋下未触及。右肩背部可见一巨大肿物，大小约20 cm×20 cm，皮肤颜色正常，表面光滑，质硬，皮温较高，轻压痛，活动度差，与周围皮肤连接紧密。辅助检查:血、尿常规正常，肝肾功能正常。骨髓穿刺及病理活检提示未累及骨髓。B超示右肩背部皮下探及巨大低回声团块，范围20 cm×18 cm，内部回声欠均匀。胸部CT示慢性支气管炎，右肩部团块影，未见骨质破坏，双侧胸膜增厚，纵隔未见肿大淋巴结;后腹膜彩超未见淋巴结肿大。腰椎CT示腰椎骨质增生，L3/4、L4/5椎间盘膨出。

于2010年9月4日在全麻下行(肩背部)肿物探查切除术，术中见一巨大肿块，直径约20 cm，切面灰白色，无包膜，质地细嫩，似鱼肉状。取局部肿瘤组织送病检。

病理学:镜下见中等至大淋巴样细胞弥漫浸润(图1A);胞质少，嗜酸或透亮，核呈圆形或椭圆形(图1B);染色质粒呈颗粒状，部分细胞核仁清楚，单个、居中，其间散在双核或多核瘤原细胞(图1C);血管丰富。诊断:(肩背部)恶性非霍奇金淋巴瘤，符合弥漫大B细胞淋巴瘤。

免疫组化结果:CD20(－)、CD3(－)、CD5(－)、CD10( －)、BCL-6( －)、MUM(+)、CyclinD1( －)、CD23( －)、Ki67(阳性率80%)、Kappa( －)、CD79a部分阳性、PAX-5( －)、TdT(－)、CD30(－)、CD15(－)、EMA(－)、CK(AE1/AE3)(－)、MPO(－)、CD2(－)、CD68(－)、CD43大部分阳性。根据术后病理及免疫组化等相关检查，可明确诊断软组织原发性非霍奇金淋巴瘤I期(弥漫性大B细胞淋巴瘤)，属于中度恶性非霍奇金淋巴瘤。

治疗经过:明确诊断后采用经典的CHOP方案化疗1个周期，对化疗非常敏感，用药后右肩背部肿块明显缩小，疼痛减轻。1个疗程用药结束后，右肩肿物由刚入科的20 cm×18 cm缩小至12 cm×10 cm×4 cm，质地较前变软。

图1 肿瘤组织病理学检查

2 讨论及文献复习

淋巴瘤是来源于人免疫系统细胞(淋巴细胞及其前体细胞)的一种恶性肿瘤，原发部位可在淋巴结，也可在淋巴结外的组织器官。原发于淋巴结外淋巴组织或正常情况下不含淋巴组织的器官的恶性淋巴瘤称为原发性结外淋巴瘤，98%为非霍奇金淋巴瘤〔6〕，其发生部位广泛，其中以消化道、鼻咽部、皮肤、中枢神经系统、软组织等部位较常见，而原发于软组织的非霍奇金淋巴瘤极其罕见。一般认为，原发于软组织内的非霍金淋巴瘤多由相邻淋巴结或其他隐匿结内的淋巴瘤扩散侵及所致，但真正发生于软组织内的淋巴瘤国内外仅见有限文献报道，Salomao等〔7〕报告19例软组织淋巴瘤，发生部位依次为下肢(7例)、上肢(6例)、胸壁(3例)、臀部(2例)、前额帽状腱膜下(1例)。国内张秋红等〔8〕报告原发性软组织淋巴瘤5例，左上肢2例、右上肢1例、大腿内侧1例、腰背部1例，其中4例发生于肌肉，1例发生在皮下。杨静等〔9〕报道7例软组织淋巴瘤，均以软组织肿块或局部肿胀疼痛为症状;发病年龄以中老年为主;发生部位以肢体最常见，其中下肢3例(包括左小腿、左臀部和左足底各1例)、髂腰肌2例、右背部和胸锁乳突肌各1例。本文报道的病例为老年男性，以肩背部肿物进行性肿大伴疼痛为主要症状，与上述文献报道相符。在组织学形态上，Lanham等〔3〕报告软组织淋巴瘤33例，均为非霍奇金淋巴瘤，组织形态与结内恶性淋巴瘤相似，除淋巴母细胞性淋巴瘤外各类型均存在，其中弥漫性淋巴瘤30例(91%)多见。通过免疫组化可将原发性软组织淋巴瘤分为B细胞淋巴瘤和T细胞淋巴瘤两类，B细胞免疫标记多数以 CD20、CD79a为强阳性表达，部分患者呈CD10、Bcl-2、Bcl-6、MUM-1 不同程度表达，Ki67 阳性表达约40% ～90%;而 UCHL-1、CD3、CD5阳性，则提示 T细胞来源，CD30可为阴性表达。

而本病例免疫组化显示CD20阴性，CD79a部分阳性，CD43大部分阳性，MUM-1(+)，Ki67阳性率达80%，组织学为弥漫性大B细胞淋巴瘤，与上述文献不同的是该患CD20表达阴性，至今国内外文献尚未发现CD20表达阴性的原发性软组织非霍奇金淋巴瘤的有关报道，并且是弥漫性大B细胞淋巴瘤，这在临床上是罕见的。

综合目前文献报道，分析该病的临床病理特点:多见于50岁以上老年男性患者;发生部位的软组织以四肢(下肢多于上肢)多见，其次为胸壁骨骼肌、皮下组织内;临床表现为局部进行性增大的无痛性软组织肿块，部分患者伴疼痛，病程1 w～数月;肿块界限清楚，大小在5 cm以上;组织学特点:均为非霍奇金恶性淋巴瘤，以弥漫型多见;大多给予常规CHOP化疗+局部放疗后肿块明显缩小，疗效显著。

临床诊断软组织原发性非霍奇金淋巴瘤十分困难，首先必须符合以下标准:①既往没有淋巴瘤病史;②肿块发生部位必须是软组织(肌肉、脂肪及结缔组织);③仅累及单个结外器官;④辅助检查未发现胸腔、腹腔或内脏器官占位性病变;⑤全身无浅表淋巴结及深部淋巴结肿大(纵隔、后腹膜);⑥病变部位不具有丰富的淋巴组织，如头面部、颈部、皮肤、骨、腋下及腹股沟等;⑦切除病变处不具有淋巴结构。按此标准进行临床分期应均为I期。本文所报道的病例符合以上特点。但由于本病在组织结构和细胞形态上与其他软组织小圆细胞性肿瘤具有颇多相似之处，仅凭HE切片，两者很难鉴别，可以通过免疫组化中某些特定的免疫标记物来确定肿瘤组织的来源。因此恶性淋巴瘤免疫表型LCA(CD45)表达阳性，而其他小圆细胞肿瘤则缺乏此种标志物的表达以资鉴别。

软组织原发性非霍奇金淋巴瘤大部分属于低度或中度恶性肿瘤，以手术治疗为主，辅以全身化疗和局部放疗，多数预后较好。本例患者在确诊软组织原发性非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞瘤)后给予常规CHOP方案，肿块明显缩小，疗效显著。Lanham等〔3〕认为确诊后3个月内未出现多部位侵犯的，不论肿物大小和恶性程度高低，大部分患者预后较好。本病预后与肿瘤的大小、组织学类型等无明显相关性，仅与病变的扩散速度有关。此病例患者采用外科肿瘤切除术，术后化疗6个月，一般状态良好，未见远处转移及复发，远期效果有待于进一步随访观察。

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4 Travis WD，Banks PM，Reiman HM.Primary extranodal soft tissue lymphoma of the extremities〔J〕.Am J Surg Pathol，1987;11(5):359-66.

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8 张秋红，赵培荣，王一菱.软组织非霍奇金淋巴瘤5例及文献分析〔J〕.河南肿瘤学杂志，2005;18(4):286.

9 杨 静，张芬芬，房惠琼，等.原发性软组织淋巴瘤7例及临床病理特征〔J〕.中山大学学报，2010;31(5):721.