全髋关节置换治疗股骨颈骨折35例临床分析

兰天露 董桂甫 (北海市人民医院骨科，广西 北海 536000)

目前，我国已经逐步步入老龄化社会，老年人比例逐渐增多，因此，老年人群中股骨颈骨折的发病率亦呈逐渐上升的趋势〔1〕。考虑到股骨颈解剖及功能上的特殊性，股骨颈骨折在治疗也有一些差异，而对老年性股骨颈骨折治疗方法的选择尤为重要，人工髋关节置换后患者髋关节的功能得到重建，疼痛能够得到迅速缓解，而且下床活动时间明显缩短，因而骨折术后并发症的发生率显著降低，亦明显降低了患者的死亡率，显著提高了患者术后的生存质量〔2〕。笔者对近年来老年股骨颈骨折患者实施了全髋关节置换术，获得满意的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2008年1月～2010年7月间我科收治的35例老年股骨颈骨折患者设为观察组，其中男15例，女20例;年龄61～83(平均70.3±6.4)岁;新鲜骨折占40.0%(14/35)，陈旧骨折占60.0% (21/35);Garden分型，Ⅲ型16例、Ⅳ型19例;其中9例患有有高血压，2例伴有脑梗死，10例伴有糖尿病，4例伴有冠心病，13例伴有慢性阻塞性肺部疾病。诊断标准:①严格按照《实用骨科学》中股骨颈骨折的相关诊断标准;②影像学显示股骨颈骨折，且属Garden分型中Ⅲ、Ⅳ型者;③年龄均大于60岁，全身状况尚可;④术前评分大于55分。25例使用国产骨水泥，10例使用进口骨水泥。21例使用国产的髋关节假体，14例使用进口髋关节。全部病例均为单侧肢体。选择既往收治的采用非全髋关节置换术治疗的35例股骨颈骨折患者作为对照组，两组一般资料比较无显著性差异 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者多数年龄较大，住院后详细全身检查，血尿常规检查，肝肾功能，血糖及血脂，心电图，胸片，必要时CT及B超等检查。

1.2.2 治疗方法 硬腰联合麻醉或全麻，术中监护，拔出股骨头后，斜行切断股骨颈骨折远端，手术选择合适假体置入。术后引流24 h，按摩患肢。麻醉过后让患者主动活动下肢，协助患者早期床上活动，2 w后扶拐下床，2～3月下地行走。

1.2.3 观察指标 比较两组患者的手术时间、术中失血量、住院时间、卧床时间等。

1.2.4 疗效判定标准 采用Harris评分标准，进行髋关节功能评价，即疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分，总分为100分。90～100分者为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。

1.3 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件进行处理，资料数据以±s表示计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组术后疗效优者占34.3%(12/35);良者占51.4%(18/35);可4例，占11.4%;差1例，占2.9%;总体优良率为85.7%(23/35)，均显著优于对照组 (P＜0.05)。观察组术中平均出血量、平均手术时间、平均卧床时间及平均住院时间分别为 (243.4±35.1)ml、 (45.6±10.1)min、(5.3±0.7)d及 (14.4±3.5)d，均显著低于对照组 (P＜0.05)。观察组中仅2.9%(1/35)患者因假体出现松动而再次手术。术后随访复查X线片发现11.4%(4/35)患者的骨水泥固定区出现了区域性透亮带，37.1%(13/35)的患者于股骨上端大转子区出现了骨质疏松，但对患髋功能无明显影响，假体未见明显松动迹象。见表1，表2。

表1 两组患者疗效比较〔n(%)〕

表2 两组患者出血量、术后时间、住院时间及卧床时间(±s)

表2 两组患者出血量、术后时间、住院时间及卧床时间(±s)

组别 n 平均出血量(ml)平均手术时间(min)平均住院时间(d)平均卧床时间(d)35 287.7±41.2 67.4±12.6 19.5±4.6 19.5±6.4观察组 35 243.4±35.1 45.6±10.1 14.4±3.5 5.3±0.7 t值 2.418 2.615 3.124 2.126 P值对照组0.031 0.017 0.028 0.037

3 讨论

中老年人尤其绝经后的老年女性是股骨颈骨折的好发年龄和人群，而老年人股骨颈骨折后经常出现骨折不愈合或延迟愈合及股骨头无菌性坏死等严重的并发症〔3，4〕。目前，髋关节置换术已经成为老年股骨颈骨折的首选治疗方法之一，在临床上已得到广泛应用，经全髋关节置换治疗后的高龄股骨颈骨折患者可较早活动，生活质量得到提高，并发症的发生率与死亡率明显降低。但在治疗上，是采用人工股骨头置换还是全髋关节置换，这仍是一个备受争议的问题〔5〕。

感染、髋关节脱位、神经损伤、股骨上端劈裂、假体松动、血栓栓塞性静脉炎、骨化性肌炎等是人工股骨头置换与全髋关节置换常见的并发症，但人工股骨头置换术后髋臼软骨磨损和股骨头中心性突出移位等，使其10年优良率远低于全髋关节置换〔6〕。本组35例全髋关节置换的随访和评估获得了满意的临床疗效，因此认为只要严格掌握手术适应证，加上术中操作规范，假体安置精确，早期进行功能锻炼，就能提高患者髋关节功能，减轻疼痛，改善其生活质量，全髋关节置换手术的疗效有望进一步提高。

目前，混合型假体已经成为高龄患者全髋关节置换术的首选假体类型〔7〕。但本组患者均应用全骨水泥型，国产骨水泥25例，进口骨水泥10例，近期远期观察未见明显差异。骨水泥于术中经过骨水泥枪的加压注入，加强了骨水泥与骨显微结果的相嵌作用，使术后假体的松动率显著减低，本组仅1例患者因术后假体松动而再次手术，提示其远期疗效显著。长期以来，年龄始终是影响人工股骨头置换或全髋关节置换术开展的主要因素之一，但Wetzel等〔8〕研究结果显示，年龄并不是影响术式选择的重要因素，而患者的体质及是否存在并发症是影响术式选择的重要因素。Rolfson等〔9〕研究表明术前各种并发症能否有效处理是影响围术期患者死亡率及并发症发生率的重要因素。本研究中对患有并发症患者术前均由相关科室及麻醉科医师联合会诊后给予有效处置，均顺利通过手术，且并发症较少。因此，高龄虽是影响手术的危险因素之一，但并不能作为全髋关节置换术的绝对禁止证，如术前能对患者对手术的耐受性做出客观地评估，并给予合理治疗并发症，高龄股骨颈骨折患者行全髋关节置换术是安全有效的〔10〕。

假体的选择是目前争议较多的问题，Heyse等〔11〕研究结果指出，选择骨水泥或非骨水泥假体的治疗效果影响的差异并不显著，但骨水泥假体可增加大多数老年患者(尤其伴有明显骨质疏松的患者)术后关节的稳定性，术后短时间内患者即可恢复负重行走的功能，且假体松动的发生率亦显著降低〔12〕。聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥中的主要成分，其单体具有强烈的刺激性和毒性，术中心动过速、血压下降、缺氧等反应可发生于注入骨水泥的数分钟内，严重者可发生猝死。所以，术中、术后必须对患者的血压、脉搏、血氧饱和度及尿量等进行密切监测〔13〕。

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