阿德福韦酯片治疗老年失代偿期乙型肝炎肝硬化的临床观察

刘岩山 (唐山市乐亭县医院，河北 乐亭 063600)

乙型肝炎病毒(HBV)是引起肝硬化最常见的病因，而一旦肝功能失代偿，5年病死率高达70% ～86%，尤其是老年人，病情复杂，并发症多，病死率更高〔1〕。目前失代偿期乙型肝炎肝硬化最有效的治疗方法是肝移植，但由于费用昂贵、供体短缺，临床仍以内科保守治疗为主〔2〕。本文观察阿德福韦酯片治疗老年失代偿期乙型肝炎肝硬化的临床效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年5月至2010年5月我院收治的老年失代偿期肝硬化患者80例，男50例，女30例;年龄60～78〔平均(66.8±3.5)〕岁;病程 3～10〔平均(6.2±2.5)〕年;肝功能Child-Pugh分级，A级10例，B级38例，C级32例。均符合2006年中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南》〔3〕，HBsAg、HBeAg 和 HBV DNA阳性，既往未使用抗HBV药物或免疫抑制剂，排除其他肝炎病毒感染、酒精性肝炎以及肝肾综合征。按随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例，两组患者性别、年龄、病程、肝功能Child-Pugh分级等资料均无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者均给予保肝、利尿和对症支持治疗，观察组在此基础上给予阿德福韦酯片，10 mg/d，口服，连服12个月。

1.2.2 观察指标 治疗期间每月检查血常规、肝脏生化指标〔血清丙氨酸转移酶(ALT)、血白蛋白(ALB)和血清总胆红素(TBIL)〕、肾功能、凝血酶原时间(PT)、HBeAg、HBV DNA 及彩超1次。同时记录Child-Pugh评分变化和并发症发生情况。血清ALT、ALB和TBIL采用OLYMPUD AU 640全自动生化分析仪检测，HBV DNA采用Light Cycler荧光定量PCR仪检测，HBeAg采用AXSYM自动酶标检测仪检测。

1.2.3 疗效评价 (1)生化学应答:血清ALT、ALB复常;(2)病毒学应答:HBV DNA载量水平＜1 000 copies/ml或下降幅度在 100 copies/ml以上〔4〕。

1.3 统计学分析 应用SPSS13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用χ2检验或t检验。

2 结果

2.1 两组主要生化指标和Child-Pugh评分比较 观察组ALT、ALB、TBIL、PT和 Child-Pugh评分均比治疗前明显改善(均P＜0.05);且均明显优于对照组(均P＜0.05)。见表1。

表1 两组主要生化指标和Child-Pugh评分比较(，n=40)

表1 两组主要生化指标和Child-Pugh评分比较(，n=40)

与治疗前比较:1)P＜0.05;与对照组比较:2)P＜0.05

组别 ALT(U/L) TBIL(μmol/L) ALB(g/L) PT(s) Child-Pugh评分(分)观察组 治疗前 175.4±82.7 75.4±20.3 28.4±1.3 37.2±5.3 9.4±29.1±1.9 40.2±5.8 8.7±2.0 2.3治疗后 40.2±12.31)2) 31.5±12.41)2) 38.3±2.21)2) 54.3±6.81)2) 6.0±1.51)2)对照组 治疗前 175.5±82.3 75.0±20.5 27.8±1.5 37.1±5.2 9.2±2.4治疗后 90.3±53.41) 48.8±18.61)

2.2 两组生化学应答和病毒学应答比较 观察组病毒学应答率和生化学应答率均明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=15.31、20.18，均 P ＜0.01)。见表2。

表2 两组生化学应答和病毒学应答比较〔n(%)，n=40〕

2.3 两组并发症比较 观察组未发生与阿德福韦酯片有关的不良反应，出现消化道出血2例，其中1例多脏器衰竭死亡;对照组出现上消化道出血4例，电解质平衡紊乱3例，肝性脑病1例，肝肾综合征2例，其中4例多脏器衰竭死亡。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义(χ2=6.27，P＜0.05)。

3 讨论

慢性乙型肝炎因病毒持续复制、炎症反复活动使肝组织持续受损，逐渐发展为肝硬化，进而发生失代偿，最终导致肝癌和肝功能衰竭。因此，治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化除保肝、抗炎和对症支持治疗外，最关键的是采取有效措施抑制HBV复制。最近国内外研究均证实〔5，6〕，在乙型肝炎肝硬化失代偿期，规范的抗病毒治疗虽不能完全逆转肝脏的病理改变，但能有效抑制体内的HBV复制，获得生化学应答和病毒学应答，从而减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，使乙型肝炎肝硬化患者在生活质量和存活时间上获益。

干扰素和核苷(酸)类似物是目前国际公认的抗HBV有效药物。但干扰素副作用多，应答率低，常导致肝硬化患者肝衰竭，并不适用于失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，尤其是老年人，耐受性更差，应当属于禁忌证〔7〕。因此，核苷类似物是肝硬化抗病毒治疗的首选。目前拉米夫定和恩替卡韦的抗HBV疗效已得到临床证实。但长期应用拉米夫定存在着高耐药率的风险，1年耐药变异发生率为16% ～32%，2年47% ～56%，3年69% ～75%〔8〕，这给乙型肝炎肝硬化的持续治疗带来很大困扰。而恩替卡韦尽管有很强的抗病毒能力和很低的耐药率〔9〕，但高昂的医疗费用使其临床应用受到很大限制。

阿德福韦酯是新型核苷类抗HBV药物，通过抑制逆转录酶和DNA聚合酶的活性，与腺苷酸竞争性掺入HBV DNA，终止其合成而发挥强效抗HBV作用。研究证实，阿德福韦酯3年耐药发生率仅为3.1%，远低于拉米夫定;而生化学应答和病毒学应答在第1年就高达34.2%和75.3%〔10〕。同时，阿德福韦酯对拉米夫定耐药的HBV病毒株和YMDD变异耐药株都有很强的抑制作用〔11〕，这大大扩展了阿德福韦酯的适用范围，为因长期治疗而发生变异耐药的患者带来了福音。另外，阿德福韦酯价格相对低廉，更适于在国内被普遍推广应用。

本文研究表明，阿德福韦酯片能有效抑制体内HBV复制，改善肝功能，减少并发症，且价格低廉，是一种安全、有效和经济的老年失代偿期乙型肝炎肝硬化治疗药物。

1 盛 雄，樊 静，章前标.老年肝炎后肝硬化失代偿期并发症及死因分析〔J〕.中国乡村医药，2009;16(5):19.

2 杨 方，杨 栋，魏 倪.拉米夫定对慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期患者生存期的影响〔J〕.中华消化杂志，2007;27(4):283-4.

3 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南〔J〕.肝脏，2005;10(4):348-57.

4 万谟彬，于乐成，陈成伟.美国肝病研究协会(AASLD)慢性乙型肝炎临床指南(2007)精粹〔J〕.肝脏，2007;12(1):46-50.

5 Keefe EB，Dieterich DT，Han SH，et al.A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States:an update〔J〕.Clin Gastroenterol Hepatol，2006;4(7):936-62.

6 李 冰，李 梵，纪 冬，等.乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗安全性与疗效观察〔J〕.肝脏，2010;15(1):8-10.

7 程书权，杨景毅.慢性乙型肝炎和肝硬化的药物治疗〔J〕.世界临床药物，2008;29(8):485-490.

8 肖绍树，周 翔.拉米夫定治疗慢性乙型肝炎研究进展〔J〕.中华实验和临床感染病杂志(电子版)，2009;3(3):234-8.

9 罗红彬，胡中伟，郭家伟.恩替卡韦治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化48周疗效观察〔J〕.实用肝脏病杂志，2009;12(2):121-3.

10 茅益民，曾民德，魏 来，等.国产阿德福韦酯治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者48周的多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照临床研究〔J〕. 肝脏，2007;12(5):355-9.

11 黄培宁.拉米夫定联合阿德福韦酯治疗乙型病毒性肝炎肝硬化疗效观察〔J〕.山东医药，2010;50(19):89.