老年初次髋关节置换的治疗体会

陈 伟 王金成 王丽娜(吉林大学中日联谊医院骨科，吉林 长春 30033)

随着社会老龄化现象日趋显著，老龄患者进行髋关节置换的数量逐年增加，但随之而来的髋关节置换的问题也越来越明显和复杂，如老龄患者身体状况，骨质的条件，假体的选择都不同于年轻患者。Khuri等〔1〕调查发现，约20%的老龄患者在行髋关节手术后至少出现一项并发症，3%左右的老龄患者在手术后30 d内死亡。2006年5月至2011年5月，本院收治118例实施人工髋关节置换术的70岁以上老龄患者，进行系统随访，均取得满意的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 118例70岁以上实施初次人工髋关节置换术患者，男49例，女69例，年龄70～92〔平均(81±10.5)〕岁，体重55～93 kg，平均67 kg。所有患者均获得随访，随访时间为11～42个月，平均28个月。病因:股骨头坏死23例，骨性关节炎31例，股骨颈骨折64例;头下型骨折59例，经颈骨折10例，基底骨折8例，粗隆间骨折41例。采用生物学髋关节固定31例，男29例，女2例;采用混合型固定16例，男9例，女7例;采用骨水泥固定71例，男11例，女60例，其中单纯行双极头置换的患者53例。

1.2 手术方法 采用气管内插管，复合全身麻醉或持续硬膜外麻醉，手术均采用髋关节后外侧入路，切口自髂后上棘下方5 cm处，沿股骨颈方向直形或弧型切开，显露股骨大转子、臀大肌和臀中肌;而后，沿臀大肌分开，显露外旋肌群，与粗隆间止点处切断，显露关节囊，T形切开;然后根据不同情况，选择不同类型假体和固定方式进行髋关节置换，术后均将外旋肌群和关节囊缝回原位。

1.3 术后处理 术后引流管接负压吸引器，48～72 h拔除引流管，应用抗生素7 d，抗血栓处理3 w，早期进行髋关节功能练习。次日可坐起，双小腿下垂进行股四头肌训练。术后3个月复查X线片，根据不同假体类型和患者的状况，逐渐负重行走(术后2 d～术后2个月)。

1.4 术后随访 通过系统复查，了解患者术后恢复的状况。(1)一般状态:包括患者的精神状态，饮食量，睡眠，体重，局部切口的愈合情况，以及体温，同时观察下肢的肌容积、肌张力、关节功能、行走步态。(2)实验室检查:术后1个月、3个月、1年进行血常规、血沉、C反应蛋白等检查。(3)髋关节Harris评分:对随访的患者进行髋关节Harris评分。(4)影像学检查:在患者出院后1.5个月、3个月、6个月、1年定期拍双髋关节正位片，评估假体位置，骨质状况。手术出现了假体周围的骨折，经手术固定3例患者3个月骨折处出现骨痂生长，6个月后骨折愈合，假体稳定;2例患者骨折处愈合欠佳，延迟愈合，但能达到在床上自如活动。

2 结果

图1～图3示关节置换X线片。所有患者均获得有效随访，随访时间为11～42个月，平均28个月，106例患者能自由行走，9例需要助行器帮助，3例能在床上自如活动。末次随访Harris评分平均86分(72～98分)。术后优良率达92%，随访X线片上均表现假体位置良好，没有明显松动和下沉，5例患者

图1 女81岁股骨粗隆间骨折，行双极头置换，骨水泥固定(术前和术后3个月X光片)

图2 女72岁股骨颈骨折，行骨水泥全髋关节置换(术前和术后3个月X光片)

图3 男75岁髋关节骨性关节炎，行生物型全髋关节置换(术前和术后3个月X光片)

3 讨论

实施髋关节置换对高龄患者来说是相对较大的打击，但对于提高患者的生活质量、延长寿命确极为有益。如何认识和合理地处理好老年患者实施髋关节手术带来的风险和问题，最大限度地减少手术给老年患者带来的打击，是急需解决的难题。

3.1 充分认识老年患者的骨质条件 骨质疏松是一个非常重要的问题，它不仅容易使老年人发生骨折，同时在治疗过程中和术后也同样会发生骨折。文献报道〔2〕假体周围骨折的患者女性多于男性，这与本文收治的患者发生情况一致。对于骨质疏松的评估，最主要的是患者X线片出现骨皮质变薄，骨质密度透光性强，同时结合临床症状以及骨密度仪器的测定结果进行分级，对手术风险和术后处理有非常有益的帮助。因此，一定要对老年患者在手术前进行骨质评估。

3.2 合理地选择人工髋关节 关节的选择和固定方式对于患者的实用性，手术的风险性，以及假体的使用寿命都非常重要〔2〕。本文认为对于那些骨质条件较好，同时身体素质较佳的患者，选择生物学固定较为理想，因为这可以增加关节的使用寿命，并且不会增大患者手术带来的较大打击;对于骨质条件略差、身体条件尚可的患者，年龄相对较小的患者，选择髋臼侧使用生物学固定，而假体柄采用骨水泥固定，同样能够延长假体的使用寿命;而骨质疏松明显，身体条件欠佳的患者，高龄的患者，预计寿命不长的患者，为了缩短手术时间，减少手术打击可采用双极头骨水泥固定。本文118例患者中，采用生物学髋关节固定31例，混合型固定16例，骨水泥固定71例，其中单纯行双极头置换53例。通过手术的结果看出，老年患者身体条件普遍欠佳，女性由于骨质条件相对男性差，应用骨水泥固定较多，因此假体的合理选择非常重要。

3.3 充分做好老年患者的术前准备 老年患者身体条件普遍较弱，同时往往伴有很多全身系统疾病，但保守治疗可能会出现一系列并发症〔3〕，包括坠积性肺炎，泌尿系感染，下肢深静脉血栓等，在目前的医疗条件下，如果能够做好患者的术前准备，包括血糖的控制、血压的调整等，手术还是安全和可靠的。在本文所处理的118例患者中都没有出现危险的问题。因此，在患者身体条件允许的情况下，应该积极进行手术治疗，这样可以大大改善患者的生活质量。另外，要对老年患者进行详细的术前设计，对手术中可能出现的情况要有充分的准备。

3.4 老年患者行髋关节置换手术中处理的认识 由于老年人多数骨皮质变薄，术中如果对骨皮质的机械力量认识不足、操作不慎，可能会发生植入假体周围的骨折。本文统计的患者中有5例出现了假体周围的骨折，应以此为戒。因此，手术操作要适合老年患者的要求，一定要轻柔，顺势而为，不可以使用暴力。另外，老年人创面油脂较高，为防止脂肪栓塞的发生要对创面进行彻底冲洗。据大量临床统计，老年患者发生脂肪栓塞不在少数〔4〕。

3.5 术后应注意的问题 术后并发症的发生往往对于老年患者是致命的，因此，在关节置换手术后，应注意以下几方面:①预防下肢静脉血栓的发生〔5〕。老年人发生血栓将可能导致灾难性的后果，因此术后及时应用抗血栓药物，积极进行早期康复训练，包括告诉患者早期坐起，鼓励病人进行早期足踝伸屈的主动活动，对患肢进行按摩。这不仅能有效预防血栓的发生，更有利于老年患者的体力恢复，②对患者施行术后拍背的护理，预防肺部感染。本文体会是，主动加被动的功能练习、循序渐进的功能训练能有效预防老年患者并发症的发生。③更应该进行骨质疏松的系统治疗，对于改善患者的骨质，提高假体的使用寿命有重要影响。常规处理的方法是:嘱患者在口服2 w钙剂后，开始应用鲑鱼降钙素，并终身补钙。

1 裴福兴，邱贵兴，戴克戎，等.关节外科聚焦〔M〕.北京:人民军医出版社，2007:15-71.

2 Kemler MA，Vries M，Gerard WJE，et al.Can we predict failure of internal fixation when treating femoral neck fractures〔M〕?Eur J Orthopaedic Surg Traumatol，2007;17(1):67-70.

3 Davidson D，Pike J，Garbuz D，et al.Intraoperative periprosthetic fractures during total hip arthroplasty.Evaluation and management〔J〕.J Bone Joint Surg A Sm，2008;90(9):2000-12.

4 Haddad FS，Rayan F.Management of total hip replacement periprosthetic fractures〔J〕.Oxford Textbook Trauma Orthopaedics，2011;2:7012.

5 Blankstein M，Byrick RJ，Nakane M，et al.Amplified inflammatory response to sequential hemorrhage，resuscitation，and pulmonary fat embolism:an animal study〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2010;92(1):149-61.