VSD技术在老年严重软组织损伤治疗中的应用

李 丹 刘 堃 裴艳玲 (辽宁医学院研究生学院，辽宁 锦州 000)

骨科创伤致软组织缺损是临床常见的难以治愈的急慢性损伤之一。由于软组织缺损面积大、部位深，常伴有骨质外露，易合并感染，传统换药方法使创面很难愈合，尤其是对于老年人。对污染严重和部分复合组织缺损而暂时无法进行Ⅰ期皮瓣和植皮修复的患者，目前常采用负压封闭引流技术(VSD)治疗〔1，2〕。我科2008年1月至2010年12月对30例软组织缺损患者应用VSD治疗，取得了满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对30例软组织缺损患者随机分组，首先行常规清创术，之后分别采用VSD技术(VSD组)和常规换药(换药组)。VSD组和换药组软组织缺损合并感染各30例，VSD组男25例，女 5例，年龄 55～80岁，平均 65.70岁，平均创面156.35 cm2。换药组男26例，女4例，年龄50～78岁，平均56.40岁，平均创面136.90 cm2，两组病例全身条件和创面情况基本相似，具有可比性。换药组用高渗盐水，优锁溶液(含氯石灰硼酸溶液)，每天换药。

1.2 材料 负压封闭引流法(自制式)负压引流得以实现需要同时实现四个要素，分别是医用泡沫(VSD)、引流管、透性粘贴薄膜和负压源，其作用分别为，VSD可以直接放置在被引流的部位;引流管把引流物引向体外，其放置于VSD内;透性粘贴薄膜把引流物与外界隔绝;负压源提供把被引流物引出的动力。其操作过程是:首先放置好引流物，然后隔绝被引流区实质处于封闭状态下，再连接负压源进行引流，最后进行手术后的管理和观察。整个过程采用的负压源是一种持续性的，如中心负压，其压力一般介于 －0.017～－0.060 kPa(－125～－450 mmHg)，我科目前采用的是中心负压。

1.3 治疗方法 ①清理创伤部位的异物和坏死组织，止血完全，如果有骨露在外面的需要在骨的表面钻孔;②VSD敷料的修整，原则是根据创伤面积的大小来修剪或者拼接，用1号锋线进行缝合，然后将VSD敷料固定在创伤组织周围正常的皮肤上;③用生理盐水清理创伤部位周围的皮肤，用生物半透性薄膜覆盖，使之处于密闭空间内;④将引流管与床头的中心负压连接。进行持续性的负压引流。其压力调整一般是在前48 h在压力为－0.017～－0.060 kPa(－125～－450 mmHg)条件下持续吸引，之后采用吸引5 min，停止2 min的间断引流法，这个过程是按照创伤的病理循环周期而设计的，通过半透膜可以观察VSD敷料及引流管的情况，如果在观察过程中看到半透膜漏气应重新对其进行封闭;⑤控制感染时选用抗生素的原则是在术后立刻选用广谱抗生素，或者是根据细菌培养结果而定;⑥VSD敷料一般在7～10 d后拆除，然后根据肉芽组织生长的情况选择行二期缝合、植皮还是更换新的VSD敷料。

1.4 VSD监护重点 在正常的情况下，负压引流应该是引流管通畅，吸引出脓性和血性液体，VSD材料干瘪贴紧创伤面，里面引流管的形态明显显现。(1)观察有无漏气。发生漏气表现为VSD材料未被压缩塌陷，伤口处传出高频的声音，坏死组织及异物未能完全被吸出等。一旦发现漏气，应立刻采取措施找出漏气的原因并积极修复，检查薄膜有否脱落，若有则更换薄膜再次封闭。检查有否压住、倾折或堵塞吸管，如果有则想办法使管道通畅。如果没有有效的采取措施处理或者是负压装置失效，那么可以改用其他的适当的敷料暂时替代负压引流法。(2)患者每天暂时停止一段时间，如去做检查，室外做一些适量的活动。嘱患者尽量避免受伤部位的活动牵拉，调整患者的体位摆放，使伤口不经常处于受压体位，并且防止位于VSD中的引流管受到挤压。特制吸引管不要压住伤口及其周围组织，如若已经造成压制则需在被压制部位放置敷料或者喷洒油剂来保护周围皮肤组织。负压引流瓶需要每天更换，更换引流瓶时使负压源处于关闭状态然后再更换，并且重新调整负压值。如果已经治疗了3 d，肉芽组织已经增生至海绵内，那么在打开伤口之前必须先停止治疗30 min。(3)注意患者的营养状况，尽可能地提高和改善患者的营养状况。可以参照营养师的调配或者是增加蛋白类物质的摄入。在脊髓损伤患者，出现自主神经症状或者需要除颤器进行抢救需在伤口附近进行时，应立即停止吸引。持续负压引流者应制定用来观察漏气情况、伤口情况、压力情况、肢体血运情况的观察表。

1.5 结果 在合并感染的软组织缺损的治疗中，VSD组与常规换药组相比疗效具有显著差异(P＜0.05)。见表1。换药组清洁创面的时间为12～40 d，平均(22.54±6.83)d。VSD组清洁创面的时间为6～29 d，平均(12.39±5.74)d，两组间比较差异有统计学意义(t=6.19，P＜0.01)。

表1 两种治疗方案效果比较〔n(%)〕

2 讨论

VSD是一种生物半透性薄膜，无菌性强 (密闭包装)、没有细胞毒性作用、不刺激皮肤及无致敏性，它外观表现为柔软且湿润，像海绵似的在干燥的时候会变硬，而在加入生理盐水湿润时就会立刻恢复其固有的柔韧性。我科采用的是由美国武汉维斯第医用科技有限公司生产的并且结合了英国施乐辉公司生产的产品的优点制成的具有分子阀门功能的生物半透性薄膜。年龄老化是引起创面愈合障碍的主要因素之一。老年人组织细胞本身的再生修复能力已经显著减弱，加之血管老化导致血液供应减少使伤口创面难以愈合。而封闭式负压引流是在创面修复的病理循环周期内进行的，这样就会使细胞的有丝分裂和蛋白质的合成能够更好地进行，加速肉芽组织的生长，使创面水肿得到控制，改善创面的血液循环、促进伤口的愈合。另一方面随着年龄的增长，组织成纤维细胞的细胞周期明显延长，致使愈合延迟，甚至不愈合，对伤口的机械性强化过程也显著迟缓。VSD引流技术在改善局部血液循环的同时可以刺激周围肉芽组织的生长，加快伤口的愈合。

感染也是影响伤口创面愈合的重要因素之一。感染后渗出物增多，伤口局部皮肤张力增大，破损处张开甚至破裂，加上细菌产生的一些酶类使得细胞坏死，胶原纤维溶解，进一步加重了周围组织的损伤。而VSD能够尽快控制感染，及时清理坏死组织，持续的负压引流能通过压迫改善伤口部位的血液循环、加快肉芽组织的生长。受伤部位被薄膜所覆盖，这样可以成功地阻止外来细菌侵入，防止交叉感染，VSD在消除死腔、减少创面方面有着重要的作用。VSD不需要天天换药，不仅减轻了患者换药时的痛苦，而且减少了医护人员的工作量。透明薄膜因为其通透性使观察变得方便，渗出液是通过负压引流瓶出来的，降低了污染发生的概率。负压引流装置可以使患者早期下床活动，缩短了住院时间，降低了并发症的发生率，加快了肢体功能的恢复。本文结果也表明，VSD组治愈率明显高于换药组，且具有统计学意义。VSD操作简便易行，是一种简便而有效的理想方法〔3〕，值得临床推广。

1 裘华德，宋九宏.负压封闭引流技术〔M〕.第2版.北京:人民卫生出版社，2008:140.

2 阿玛德，余国荣，陶圣祥，等.封闭式负压引流治疗下肢大面积软组织缺损的临床观察〔J〕.医学新知杂志，2005;15(2):45.

3 Gregror S，Maegele M，Sauerland S，et al.Negative pressure wound therapy:a vacuum of evidence〔J〕.Arch Surg，2008;143(1):189.