老年重症/危重甲型H1N1流感40例临床分析

林蕊艳 (首都医科大学潞河教学医院呼吸内科，北京 101100)

甲型H1N1流感作为急性呼吸道传染病，病原体为一种新型的甲型H1N1流感病毒。2009年，在墨西哥暴发，随后在全球迅速蔓延，数百万人感染，并有数千人死亡。感染甲型H1N1流感病毒的症状与普通季节性流感样症状类似，但病情严重者，恶化迅速，有肺炎，少数伴随呼吸衰竭、多脏器功能丧失，重者死亡。本文回顾性分析重症/危重症甲型H1N1患者主要临床特征，以研究早期症状与出现重症/危重症的相关性。

1 资料与方法

1.1 基本资料 2009年10月至2010年2月期间我院确诊甲型H1N1流感的老年患者40例，均符合《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第3版)》〔1〕的确诊和临床分型评价标准，其中男21例，女19例;平均年龄(67.07±4.89)岁;符合重症标准24例，危重症16例。

1.2 观察指标 ①一般情况:年龄、性别、发病到就诊及确诊的时间。②主要症状:发热、咳嗽、咳痰、咽部不适、呼吸困难、畏寒、寒战、流涕、消化道症状等。③主要体征:咽喉呈红、扁桃体肿胀、肺部啰音。④实验室指标，包括血液学常规、生化全项、心肌酶谱以及胸部X线。

1.3 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件包，计量资料以±s表示，组间比较用t检验;计数资料采用构成比表示，组间比较用χ2检验和精确概率法。

2 结果

2.1 重症/危重患者一般情况、症状及体征比较 合并一种及以上基础疾病者20例，其中慢性肺部疾病9例，冠心病/慢性心功能不全7例，糖尿病1例，肾病综合征1例，乳癌化疗1例，类风湿关节炎1例;常见症状以发热、咳嗽和咳痰为主;阳性体征以肺部湿啰音、发绀、咽部充血为主;危重患者入院时合并基础疾病、畏寒和发绀的发生率明显高于重症(P＜0.05)(表1)。

表1 40例甲型H1N1重症/危重流感患者的一般情况、临床症状及体征比较(±s)

表1 40例甲型H1N1重症/危重流感患者的一般情况、临床症状及体征比较(±s)

1)采用精确概率法计算所得P值

项目 合计 重症组(n=24) 危重组(n=16) t/χ2值 P值一般情况 年龄(岁) 67.07±4.89 66.67±5.09 67.68±4.68 0.632 0.531发病至确诊时间(d) 4.85±2.15 4.50±2.18 5.37±2.06 1.263 0.214发病至就诊时间(d) 3.54±1.26 3.65±1.22 3.37±1.35 0.683 0.499男〔n(%)〕 21(52.50) 14(58.33) 7(43.75) － －女〔n(%)〕 19(47.50) 10(41.67) 9(56.25) 0.819 0.366并发症〔n(%)〕 20(50.00) 7(29.17) 13(81.25) 10.417 0.001临床表现 发热〔n(%)〕 39(97.50) 23(95.83) 16(100) － 1.0001)咳嗽〔n(%)〕 36(90.00) 20(83.33) 16(100) － 0.1361)咳痰〔n(%)〕 37(92.50) 21(87.50) 16(100) － 0.2621)呼吸困难〔n(%)〕 30(75.00) 16(66.67) 14(87.50) 2.222 0.136咽痛〔n(%)〕 12(30.00) 5(20.83) 7(43.75) 2.401 0.121畏寒〔n(%)〕 10(25.00) 3(12.50) 7(43.75) 5.000 0.025消化道症状〔n(%)〕 10(25.00) 4(16.67) 6(37.50) 2.222 0.136阳性体征 发绀〔n(%)〕 15(37.50) 6(25.00) 9(56.25) 4.000 0.046咽充血〔n(%)〕 9(22.50) 6(25.00) 3(18.75) 0.215 0.643扁桃体肿大〔n(%)〕 4(10.00) 2(8.33) 2(12.50) 0.185 0.667肺部啰音〔n(%)〕 36(90.00) 20(83.33) 16(100) － 0.1361)

2.2 患者辅助检查指标比较 所有患者中白细胞总数正常33例(82.50%);心肌酶异常5例(12.50%);PaO2＜60 mmHg 16例(40.00%);低钠血症15例(37.50%);双肺弥漫病变10例(25.00%);双下肺病变17例(42.50%);单肺病变11例(27.50%);危重症患者白细胞总数正常患者明显低于重症患者(P＜0.05);危重症患者PaO2＜60 mmHg、胸片异常发生率明显高于重症患者(P＜0.05)(表2)。

表2 40例甲型H1N1重症/危重症流感患者的临床症状及辅助检查结果〔n(%)〕

2.3 治疗及预后 所有患者均在确诊甲型H1N1后立即予以神经氨酸酶抑制剂奥司他韦口服，另外根据患者病情不同予以抗感染、化痰、机械通气及对症支持治疗。4例患者转至上级医院，2例患者自动出院，余患者均经治疗好转后出院，无在院死亡病例发生。

3 讨论

早期的甲型H1N1流感症状与普通流感类似，含发热、咳嗽、咽痛、身体疼痛、头痛等，有时会出现腹痛、腹泻或呕吐、肌肉酸痛及疲倦表现，其中最常见的为发热伴有流感样症状，咽充血及扁桃体肿胀为最常见体征〔2〕。与普通季节性流感对比，二者的症状与体征难以区分。偶尔发生并不常见，症状不重的呕吐、腹泻等消化道症状，且多数可自行缓解。大部分患者出现上述轻症表现，不需要临床治疗。本研究结果与其他文献报道一致〔3〕，97.5%的患者有发热、咳嗽、咽痛、消化道症状等，重症患者则常有呼吸困难等症状。多数患者(82.5%)的血白细胞计数正常或低于正常，符合病毒感染的血常规表现，合并细菌感染时血白细胞计数高于正常。本研究患者均为重症病例，感染过程中除出现上述呼吸道症状外，均出现不同程度高热不退，呼吸系统、心血管系统、消化系统等多系统受累表现，以及原有基础性疾病加重情况。外周血白细胞计数大部分处于正常范围内，该症状与一般病毒性感染的血常规变化类似。危重患者外周血白细胞升高患者较多，这与合并呼吸道细菌有关。

本组40例患者中部分患者心肌酶谱异常，尤其是肌酸激酶升高(14.3%)，肝功能异常主要是天冬氨酸氨基转移酶升高(10.0%)，也许与肌痛、心肌和肝损伤有关。大多数患者在发热病程短期内就诊时，胸部X线检查即检查出肺炎，咽拭子结果阳性后立即予以抗病毒治疗。发病时病情严重、血气分析可由血氧分压正常迅速进展为低氧血症，尤其是危重症患者，血气分析明显低于重症患者。国外报道重症甲型H1N1流感胸部表现为两肺中下叶多发磨玻璃样改变、间质性改变或斑片状实变为主〔4～6〕，这与病毒在整个呼吸道上皮细胞内进行复制，且大量侵入支气管、细支气管和肺泡上皮细胞有关。组织病理学检验得出大量支气管和细支气管上皮多为变性、坏死，支气管、细支气管腔和肺泡内有中性粒细胞、单核细胞等渗出液改变〔7〕。本研究中95.0%患者胸片提示肺炎，并可由单肺散发炎症快速发展为双肺大片实变影，危重病例发生率明显高于重症。快速进行性恶化是甲型H1N1流感合并重症肺炎实验室及影像学检查的一个重要特点。说明对于甲型H1N1流感合并肺炎病例，高度重视临床表现，并可结合每日复查血气分析和胸部X线来治疗，阻止疾病恶化是降低该病死率的关键。

甲型H1N1流感病毒对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦、扎那米韦敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。针对临床表现较轻且无并发症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，可不必运用神经氨酸酶抑制剂。针对病情严重、发病后病情呈动态快速恶化的病例或感染甲型H1N1流感的高危患者应及时提供神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始用药的时间应尽可能早，即在发病48 h以内(以36 h内为最佳)〔8〕。对于较易成为重症病例的高危患者，如甲型H1N1流感合并肺炎的患者病情易发展为低氧血症、甚至恶化为急性呼吸窘迫综合征，因此本组40例合并肺炎患者，均于确诊后立即给予国产神经氨酸酶抑制剂奥司他韦口服，疗效确切。除以上因素外，国外有报道患者既往疫苗接种情况、体重指数(BMI)及器官功能障碍评分(如APACHEⅡ评分)等一些有可能对甲型H1N1流感患者预后产生影响的因素〔9，10〕。

综上所述，能够及时、准确、早期对甲型H1N1流感重症/危重病例进行确诊，积极治疗并发症，同时注重基础病治疗，对于改善预后具有重要意义。

1 卫生部.《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第三版)》〔S〕.2009-10-12.

2 Jordan H，Mosquera M，Nair H，et al.A swine-origin influenza A(H1N1)virus infections in a school a New York City，April 2009〔J〕.Morb Mortal Wkly Rep，2009;58(Dispatch):1-3.

3 Cao B，Li XW.Clinical features of the initial cases of 2009 pandemic influenza A(H1N1)virus infection in China〔J〕.N Engl J Med，2009;361:2507-17.

4 Mollura DJ，Asnis DS，Crupi RS，et al.Imaging findings in a fatal case of pandemic swine-origin influenza A(H1N1)〔J〕.AJR，2009;193:1500-3.

5 Agarwal PP，Cinti S，Kazerooni EA，et al.Chest radiographic and CT findings in novel swine-origin influenza A(H1N1)virus(S-OIV)infection〔J〕.AJR，2009;193:1488-93.

6 Ajlan AM，Quiney B，Nicolaou S，et al.Swine-origin influenza A(H1N1)viral infection:radiographic and CT findings〔J〕.AJR，2009;193:1494-9.

7 Jung T，Choi C，Chae C.Localization of swine influenza virus in naturally infected pigs〔J〕.Vet Pathol，2002;39(1):10-6.

8 周淑新，王伟刚.美国疾病预防控制中心关于甲型H1N1流感药物治疗导则〔J〕.中国全科医学，2009;12(7):1319.

9 ANZIC Influenza Investigators.Critical care services and 2009 H1N1 influenza in Australia and New Zealand〔J〕.N Engl J Med，2009;361:1925-34.

10 Domínguez-CheritG，Lapinsky SE，Macias AE，et al.Critically 111 patients with 2009 influenza A(H1N1)in Mexico〔J〕.JAMA，2009;302:1880-7.