缺血性脑卒中后血管性认知障碍的流行病学调查

涂秋云 杨 霞 丁斌蓉 靳 慧 雷曾辉 白 松 唐湘祁

(中南大学湘雅三医院老年科，湖南 长沙 410013)

脑卒中和卒中后认知功能障碍已经成为全世界主要的公共卫生问题。脑卒中会增加认知障碍及痴呆的发病危险性。据统计，卒中后高达64%的患者存在不同程度的认知障碍〔1〕，1/3会发展为明显的痴呆〔2，3〕。过去人们只关注脑卒中后的运动障碍，而较少关注脑卒中后导致的认知功能障碍。事实上，卒中后认知功能障碍严重影响脑卒中患者的生活质量和功能康复〔4，5〕，因此这些患者需要长久的照顾和支持，这也给家庭和社会带来了沉重的负担〔6，7〕。调查研究脑卒中后血管性认知障碍(VCI)的危险因素对于减少其发生和预防其进展非常重要。本研究以长沙市区为研究地域范围，以社区为中心、缺血性脑卒中人群为研究对象，对其进行横断面研究，以明确长沙市区缺血性脑卒中人群中VCI的患病率及探索可能的影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010年9月至2011年2月对长沙市区的4个社区的缺血性脑卒中患者进行调查。入选的患者有768例，排除37例拒绝参加调查，25例脑卒中后存在焦虑或抑郁，17例由于其他原因引起的认知障碍，最终689例入选本研究。

入选标准:①年龄≥40岁;②有档案记录的缺血性脑卒中史，有CT或MRI影像资料，距离最近一次脑卒中3个月以上;③愿意参加此项研究，并签署知情同意书。排除标准:①各种出血性脑卒中;②其他可能影响认知功能的神经系统疾病(如帕金森病);③有脑外伤、恶性肿瘤、精神病病史;④有酒精或药物滥用、CO、农药等化学物品中毒史;⑤有严重失语、失用、视听障碍等妨碍评估进行的躯体功能缺陷。

1.2 资料收集 由调查者对患者及家属进行访谈，收集相关资料:(1)人口学资料:年龄、性别、文化程度;(2)血管性危险因素:吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、房颤、贫血、缺血性脑卒中病史、短暂性脑缺血发作(TIA)病史;(3)脑卒中的严重程度:卒中后伴有尿失禁、癫痫、假性球麻痹、运动障碍;(4)个人生活行为习惯:阅读、身体锻炼、高糖饮食、高脂饮食、低盐饮食、睡眠。

1.3 神经心理学评估 由经过培训的评估者对患者进行神经心理学测试，采用长沙版蒙特利尔认知评估量表(MoCA)和简易智能精神状态检查量表(MMSE)评估患者目前的认知功能。采用工具性日常生活能力量表(IADL)和社会活动功能量表(FAQ)评估日常生活能力及社会活动能力。采用抑郁自评量表(CES-D)、神经精神科问卷(NPI)评估患者的情绪、精神。

1.4 认知功能障碍的诊断标准 根据长沙版MoCA、MMSE的测试结果，参照北京天坛医院发表的VCI诊断标准〔8〕，首先由一名具备神经精神专业知识的神经科医师结合所有评估资料及现场问诊、检查结果进行初步诊断;然后再由一名神经内科临床专家在不知道第一次诊断结果情况下，通过复习临床检查记录做出第二次诊断。如果两次诊断一致，则分入相应的认知组;如果两次诊断结果不一致，则经诊断分组会议讨论后达成一致。将人群分为两组:认知正常(CN)组、VCI组。

1.5 统计学分析 应用SPSS16.0统计软件包，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用单因素Logistic回归分析。在单因素分析中具有统计学意义(P＜0.05)的变量进入多因素Logistic逐步回归分析，以P＞0.10为排除标准发现脑卒中后VCI的独立影响因素。

2 结果

2.1 人口学资料的基本特征 689例患者平均年龄(68.6±11.4)岁;男性患者 404例(58.6%)，女性患者 285例(41.4%)。VCI组(288例，占41.8%)的文化程度比 CN组(401例，占58.2%)低(P=0.000)，VCI组的年龄比 CN组高(P=0.000)，两组间的性别差异无统计学意义(P=0.122)。见表1。

表1 人口学资料的基本特征〔n(%)〕

2.2 血管性危险因素与缺血性脑卒中后VCI的关系 在血管性危险因素中，只有饮酒与缺血性脑卒中后VCI相关(P=0.000);而其他的血管性危险因素，包括吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、心房颤动、贫血、缺血性脑卒中史、TIA史均与缺血性脑卒中后VCI不相关。见表2。

表2 血管性危险因素与缺血性脑卒中后VCI的关系(n)

2.3 脑卒中的严重程度与缺血性脑卒中后VCI的关系 CN组与VCI组比较，两组在尿失禁、癫痫、假性球麻痹、运动障碍方面的差异均有统计学意义。见表3。

表3 脑卒中的严重程度与缺血性脑卒中后VCI的关系(n)

2.4 个人生活行为习惯与缺血性脑卒中后VCI的关系 单因素Logistic回归分析显示，在个人生活行为习惯中仅有阅读(P=0.000)有统计学意义，而且是缺血性脑卒中后认知功能的保护性因素(OR=0.503，95%CI 0.408～0.619)。身体锻炼、高脂饮食、高糖饮食、低盐饮食、睡眠在CN与VCI两组间的差异无统计学意义。见表4。

表4 个人生活行为习惯与缺血性脑卒中后VCI的关系

2.5 PSCI的决定因素 在单因素分析中具有统计学意义(P＜0.05)的变量有年龄、文化程度、饮酒、尿失禁、癫痫、假性球麻痹、运动障碍、阅读，均纳入多因素Logistic逐步回归分析，结果显示年龄、文化程度、饮酒、尿失禁、运动障碍、阅读是缺血性脑卒中后VCI独立影响因素。见表5。

表5 多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

3.1 缺血性脑卒中后VCI的患病率 众多的研究〔9，10〕表明脑卒中后VCI的患病率高。重庆卒中研究〔11〕调查了434例年龄＞55岁的缺血性脑卒中患者，发现脑卒中后3个月VCI(MMSE得分≤24分)的发生率为37.1% 。而本研究显示年龄≥40岁的缺血性脑卒中患者的VCI的患病率为41.8% 。尽管国内、外的调查研究很多，但研究的结果报道不尽一致。本研究结果与前述研究存在差异，可能与以下因素有关:(1)入选病例的人口学特征不一致，如年龄、文化程度等人口学因素都可能会影响认知状态;(2)本研究采用的认知功能评估工具是长沙版MoCA，筛查轻度认知障碍的敏感性及特异性均较高;(3)脑卒中后认知功能障碍的诊断标准不同，本研究参照的是北京天坛医院发表的VCI及其亚型诊断标准，该标准可能比较适合中国脑卒中人群的认知功能诊断。

3.2 缺血性脑卒中后VCI与年龄及教育程度的关系 与多数研究〔12，13〕得出的结论一致，年龄是缺血性脑卒中后认知功能障碍的独立影响因素。本研究显示缺血性脑卒中后认知功能障碍的患病率几乎是随着年龄的增长而增加的。有研究〔14〕已表明脑的重量和体积下降及脑皮质细胞减少与年龄有关，而脑皮质广泛地涉及各种高级智能，因此有人认为认知功能可能与年龄有关。此外还有研究〔15〕认为高龄会影响认知功能的多个方面，如注意力、工作记忆和情景记忆等。

本研究还发现高教育水平是缺血性脑卒中后VCI的保护因素。Richard〔16〕等发现接受继续教育和培训也许能够提高人类整个生命历程的认知功能，尤其是在那些受教育程度较低的人的生命早期。有研究〔17〕证实在60岁以上脑卒中患者中，受教育年限与3个月PSCI的发生率呈显著的负相关。Sachdev〔18〕等发现教育程度是脑卒中后认知功能障碍的保护因素，这些与本研究结果一致。

3.3 缺血性脑卒中后VCI与血管性危险因素的关系 众多研究〔19〕发现脑卒中后认知功能障碍与高血压、糖尿病、高脂血症、TIA、缺血性心脏病、房颤、吸烟等血管性危险因素无关，这与本研究的结果基本一致，但本研究发现过度饮酒是脑卒中后VCI的危险因素。重庆脑卒中研究〔11〕也显示每天饮酒增加缺血性脑卒中后3个月罹患PSCI的风险。Kiyohara〔20〕发现饮酒能显著增加血管性痴呆的患病率。但北曼哈顿调查研究〔21〕却发现适量的饮酒可能能够减少认知功能障碍的发生。另一项研究结果表明，适量饮酒也就是妇女每天饮酒＜40 g和男性＜80 g能使认知功能障碍的可能性减少〔22〕。虽然酒精对认知功能的长期影响目前还不清楚，但许多研究认为酒精与认知功能存在一种 J型〔23〕的关系或 U 型〔24〕的关系。

3.4 缺血性脑卒中后VCI与脑卒中严重程度的关系 尿失禁、运动障碍、假性球麻痹等卒中症状已被证明与脑卒中后认知障碍相关〔11，17，18〕。Gelber〔25〕发现急性脑卒中后尿失禁的发展与VCI的发生相关。有研究报告〔26〕显示尿失禁显著影响语言流畅性、注意力及信息处理的速度等认知功能。本研究也发现尿失禁是PSCI的独立危险因素。同时，本研究还证实运动障碍是PSCI的独立影响因素。在一项随机对照临床试验〔27〕中确定运动功能的改善能更好地促进记忆、精神的灵活性和规划能力。

3.5 缺血性脑卒中后VCI与个人生活行为习惯的关系 国内、外关于脑卒中后VCI与个人生活行为习惯相关性的研究均很少。本研究发现阅读是PSCI的保护性因素，这在以往的研究中从未被报道过。有研究〔28〕证实日常的阅读能有效地改善社区老人的认知功能。

本研究在一定范围探讨了缺血性脑卒中后认知功能障碍的患病率及危险因素，发现在缺血性脑卒中患者中血管性认知功能障碍的患病率高，而且证实年龄、文化程度、饮酒、尿失禁、运动障碍和阅读是PSCI的独立影响因素。在这些因素中有些因素是可以预防的，这对于尽量减少PSCI的发生和延缓其进展，提高患者的生存质量具有重要意义。

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