噻吗洛尔单一与联合应用对结膜炎症反应的影响

彭 坤 王保君 许银霞 (新乡医学院第一附属医院，河南 卫辉 45300)

近期研究结果表明，使用抗青光眼滴眼剂可直接影响抗青光眼滤过手术的效果，药物的蓄积作用是滤过手术失败的重要影响因子〔1，2〕。本实验采用组织病理学和免疫组化方法，观察单一应用噻吗洛尔及联合用药在不同时间段结膜的炎性反应情况以及炎性标记物在结膜组织的表达情况，观察青光眼滴眼剂炎症反应的发生时间，为减少抗青光眼用药时间及预防副作用、增进青光眼滤过术后的效果提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从我科收住的病人中随机选择40岁以上无糖尿病、肾病及风湿病史，局部及全身未用过糖皮质激素、裂隙灯下检查球结膜无微血管瘤、角膜缘无新生血管和眼部无炎症的原发性开角型青光眼患者90例，根据抗青光眼药物治疗的种类分为三组:0.5%噻吗洛尔与0.2%阿法根联合用药组30例;0.5%噻吗洛尔单一用药组30例;无抗青光眼药物治疗即未用药组30例。单纯白内障患者作为空白对照组30例。按抗青光眼药物治疗时间及白内障患病时间分为三个时相(0～6个月，6～12个月，12～18个月)组，每个时相组10例。

1.2 方法 (1)标本收集:90例球结膜标本均系于小梁切除术时，在位于角膜缘鼻上方11～1点部位，以最小的创伤剪除至少2 mm×2 mm球结膜组织。30例白内障患者做晶状体植入术时切除至少2 mm×2 mm球结膜组织(参与实验的患者已知情并同意)，每次切除的球结膜组织立即放于装有5 ml游离脂肪酸(FAA)固定液的小瓶中，常温下固定，固定时间至少24 h，最多不超过半年，所有标本常温下储藏〔3〕。(2)球结膜组织病理检查:球结膜组织于FAA固定液中取出，放入包埋盒中，常规梯度酒精脱水，二甲苯透明，浸蜡，石蜡包埋，3 μm厚度切片，行苏木素-伊红(HE)染色。染色结果在400倍镜下每例切片随机选择10个不重叠的视野，每张标本连续选择4张切片，分别计数每个视野内结膜上皮组织的细胞数目，计算其平均值。(3)免疫组织化学检查:采用链霉亲和素-生物素-过氧化物酶方法(SABC法)检测，光镜下人类白细胞抗原(HLA)-DR基因型阳性结果表现为细胞膜或细胞核呈棕黄色或棕褐色〔4〕。在400倍镜下每例切片随机选择10个不重叠的视野，每张标本连续选择4张切片，分别计数每个视野HLA-DR1阳性细胞数目，计数其平均值〔5〕。

1.3 统计学分析 应用SPSS13.0统计软件，各组数据均采用±s表示，多组间比较用单因素方差分析，两组间比较采用两组独立样本t检验。

2 结果

2.1 结膜上皮组织中总细胞数量测定 空白对照组与未用药组结膜上皮组织中总细胞数量各时间点均维持在较低水平上，其差异无明显统计学意义(P＞0.05)。单一用药组与联合用药组在0～6个月，6～12个月结膜组上皮组织中总细胞数量其差别无统计学意义，但是在12～18个月时结膜上皮组织中总细胞数量达到最高，与前两个时间点相比有统计学差异(P＜0.05)。在0～6个月，6～12个月时间点上，四组之间结膜上皮组织中总细胞数量差别无统计学意义，在12～18个月时间点上，除空白对照组外，未用药组与其他组相比其差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 各组结膜上皮组织中总细胞数量(±s，%，n=30)

表1 各组结膜上皮组织中总细胞数量(±s，%，n=30)

与同组前一时间点比较:1)P＜0.05;与同时间点未用药组比较:2)P＜0.05;与同时间点单一用药组比较:3)P＜0.05;下表同

个月联合用药组 27.98±2.02 28.64±1.59 66.15±2.321)2)3)组别 0～6个月 6～12个月 12～18 26.10±1.91 26.75±2.09 27.03±2.12单一用药组 27.35±2.09 28.15±1.78 50.10±1.861)2)未用药组 26.40±1.53 27.69±2.10 26.95±1.833)空白对照组

2.2 结膜上皮组织中HLA-DR免疫组化染色结果 空白对照组与未用药组结膜上皮组织中含HLA-DR抗原的阳性细胞数各时间点均维持在较低水平，其差异不显著(P＞0.05)。单一用药组与联合用药组在0～6个月，6～12个月结膜上皮组织中含HLA-DR抗原的阳性细胞数差异不显著，但是在12～18个月时结膜上皮组织中含HLA-DR抗原的阳性细胞数达到最高，与前两个时间点相比差异显著(P＜0.05)。见表2。

表2 各组结膜上皮组织中HLA-DR免疫组化染色结果(±s，%，n=30)

表2 各组结膜上皮组织中HLA-DR免疫组化染色结果(±s，%，n=30)

个月联合用药组 6.15±1.56 6.78±1.76 31.24±1.901)2)3)组别 0～6个月 6～12个月 12～18单一用药组 6.11±1.64 6.29±1.34 21.80±1.881)2)未用药组 5.75±1.49 5.61±1.08 5.87±1.733)空白对照组5.34±1.47 5.81±1.39 5.66±1.52

3 讨论

高眼压是多数青光眼主要的危险因素，降眼压药物为首选，也是抗青光眼药物治疗的重点。局部药物治疗是一种传统的治疗方式，但是长期的局部用药一方面会造成患者依从性较差而影响疗效，另一方面患者会出现眼异物感、烧灼感、眼干、流泪等副作用，甚至影响到滤过手术效果〔6〕。近年来一些研究表明术前局部滴用抗青光眼药物可引起结膜细胞学的改变〔7，8〕。Baudouin〔9〕对 124 例原发性开角型青光眼的观察发现结膜标本中可见上皮内的巨噬细胞、淋巴细胞增加，浅固有层的成纤维细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、肥大细胞增加，深固有层的成纤维细胞、巨噬细胞数量增加。可见，抗青光眼药物对球结膜组织产生明显的影响，甚至产生亚临床性炎症反应。

本研究进一步证实原发性开角型青光眼患者术前长期滴用一种或多种抗青光眼药物可以对球结膜上皮细胞和球结膜下组织产生明显的副作用。这种改变与用药时间及用药方式有关，局部应用抗青光眼药物1年以内者，无论是单一用药或是联合用药，对球结膜组织基本上无明显影响。单一用药12～18个月的青光眼患者，球结膜上皮开始出现一些轻度增生或细胞分离现象，结膜下细胞数量增多，这种改变随用药时间的延长而逐渐加重;联合用药12～18个月的青光眼患者，其球结膜上皮和结膜下组织的改变最明显。此外，本实验还研究了长期应用一种或多种抗青光眼药物对球结膜组织炎性标记物的影响，用免疫组化技术检测HLA-DR的表达。HLA-DR分子属于Ⅱ型组织相容性抗原，由位于人类第6号染色体上的HLAⅡ类基因中的DR亚区所编码，表达通常局限于免疫系统细胞，如巨噬细胞(抗原递呈细胞)、B淋巴细胞、激活的T淋巴细胞，能与外源性的抗原肽结合，表达在细胞表面，即参与外源性抗原递呈途径也称内体溶酶体途径。一些细胞因子如:γ干扰素(INF-γ)、白细胞介素-4(IL-4)能诱导原来不表达组织相容性复合体Ⅱ(MHCⅡ)类分子的细胞表达该分子。HLA-DR这种炎性标记物和炎性反应关系密切，具有炎性标记物代表性。通过本实验发现局部应用抗青光眼药物(单一或联合用药)1年以下，结膜组织中细胞阳性表达较少;而应用抗青光眼药物一年以上者，细胞阳性表达增多，尤其是联合用药表达较多。球结膜上皮细胞中炎性标记物表达增加，进一步证实球结膜组织可能存在炎性反应。因此长期用药1年以上对球结膜的影响主要表现为球结膜上皮细胞轻度增生，鳞状化生和上皮表层细胞分离。球结膜下成纤维细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和肥大细胞的数量增多以及炎性标记物增加。

总之，抗青光眼药物引起的球结膜下细胞数量增多和亚临床性炎症是影响抗青光眼滤过性手术预后的重要因素之一，长期用药引起的结膜下细胞增多和亚临床性炎症可以导致手术部位的纤维细胞过度增生〔10〕，促使伤口过度愈合，从而引起滤过泡和滤过口周围纤维增生和瘢痕形成，导致滤过性手术失败。

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