不同年龄段老年骨折患者动态心电图分析

李 霞 索 钢 岳建彪 刘尚丽 (四川省骨科医院，四川 成都 610041)

据调查心脏病是导致老年人死亡的主要病因，是老年死亡病因的前四位。骨折疼痛可以诱发心律失常，同时也可以加重冠心病心绞痛发作及发生心肌梗死，增加死亡危险，一般普通心电图检查不能全面及动态反映心电信息。老年骨折患者常常因骨折疼痛掩盖心绞痛症状，同时较多老年患者心绞痛及心肌梗死症状不典型甚至无胸痛发作，往往容易被忽视，而贻误诊断治疗。运动试验对冠心病心肌缺血的诊断价值早已得到公认，但也存在一定的假阳性和假阴性。因老年人受体力及其他疼病和骨折所限，无法作运动试验或冠状动脉造影，动态心电图监测不受限制，尤其对于年老体弱行动不便者更为适合，并且检测的心电信息量远大于普通心电图，可监测到患者的动态心律、ST-T改变，对心肌缺血有较大的诊断价值，尤其静息心电图正常的老年人，对短暂性心律失常的捕捉和一过性心肌缺血的检出有独到之处。国内外有关老年骨折后动态心电图分析研究报道甚少。本文拟对住院的60岁以上老年骨折患者进行动态心电图检查对比分析研究，对老年骨折后心脏事件进行风险评估。

1 资料与方法

1.1 临床资料 观察病例来源于2009年4月至2011年3月在本院住院的老年患者，伤后1 w内，体检有明确体征:患处肿胀、疼痛、活动受限、下肢短缩外旋畸形，辅助检查:X线片显示骨折。B组(对照组)，年龄60～79岁老年骨折患者150例，平均年龄(72.2±6.9)岁，男72例，女78例。A组(研究组):年龄80岁以上老年骨折患者150例，平均年龄(84.0±7.4)岁，男77例，女73例。总计300例。两组患者在性别构成比较，经统计学处理，无显著性差异(P＞0.05)。两组具有可比性。

1.2 方法 选有仪器北京世纪金科12导联动态心电图分析系统。对每位患者行12导联连续24 h动态心电图监测，心电情况由计算机分析统计处理。记录两组患者的一般资料，生活日志、临床特征，其他检查结果，治疗情况。

1.3 统计学处理 统计数据以例数(n)和发生率(%)表示。采用医学统计软件SPSS17.0进行统计分析。计量资料用±s表示，符合正态分布者采用配对t检验;不符合正态分布者采用秩和检验;计数资料采用χ2检验。

2 结果

两组患者动态心电图变化比较:不同年龄阶段老年骨折患者动态心电图显示出现心肌缺血发生率相当高，在60～79岁患者中发生率为48例(32.00%)其中有症状者2例，其余均无症状，80岁以上者为74例(49.33%)，其中有症状者1例，其余均无症状。心律失常的发生率也较高且有明显的年龄段差异，见表1。同时虽然80岁以上老年人早搏发生率高，但在不同年龄段可表现不同。见表2。

表1 老年人各种心律失常和心肌缺血发生情况〔n(%)〕

表2 老年人室上性和室性早搏的总数分布〔n(%)〕

3 讨论

3.1 骨折后患者心电图的变化 目前国内外研究中鲜有对老年骨折患者动态心电图分析的报道。静态心电图报道较为多见。赵小丽等〔1〕对500例骨折患者分析发现，有ST-T改变142例，阳性率占28.4%，邢花妮等〔2〕研究显示骨折后心电图变化主要发生在伤后72 h以内。心电图改变与伤情、病情自身状况的关系通过临床资料分析，病情重，多发伤及胸部创伤者，心电图阳性检出率高，易并发各种心律失常。伤前合并心肺疾病者，伤后心律失常发生率达79%，而既往健康者，伤后心律失常发生率仅为28%。

3.2 老年动态心电图变化分析 DCG的广泛应用，发现在健康成人中，室性心律失常并不少见。而且随着年龄的增长室性心律失常的发生率呈指数上升15。在60岁以上而无心脏病证据的老人中，室性心律失常的发生率高达70%以上，复杂性室性心律失常的发生率亦随年龄增长而增加〔3〕。国内外对老年动态心电图研究有很多报道。赵鸿雁等〔4〕分析1 868例老年人DCG发现，其中窦性心动过速214例，占11.5%。窦性心动过缓438例，23.4%。房性早搏 680例，36.4%。偶发室早1 180例，63.2%。频发室性早搏406例，21.7%。房颤、房扑302例，16.2%。短阵室速26例，1.4%。房室传导阻滞(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)108例，5.8%。完全右束支阻滞33例，1.77%。完全左束支阻滞10例，0.005%。窦性停搏123例，6.6%。ST-T改变791例，42.3%。无症状心肌缺血489例，26.2%。有症状心肌缺血302例，16.1%。孙广辉等〔5〕比较390例老年人与680例中青年的24 h Holter后发现，前组房性早搏的总发生率为68.98%，明显高于后组(48.82%)。许多研究发现，随年龄的增长室早发生率和复杂性相应增高。有观点认为单纯室性早搏不论其数量多少，可能并无病因和预后价值，但Hedblad等发现既往无心绞痛或心肌梗死的老年人如果存在频发、复杂的室性心律失常，以后心肌梗死发生概率、死亡率明显增高〔6〕。国内多项研究均发现老年人房性早搏的好发率可高达90%以上。Raby等的研究证明疑有冠心病而运动试验未能做出诊断的患者中，应用动态心电图监测ST段下移可以检出一部分有心脏事件危险的患者。同时我们观察发现动态心电图提示有明显心律失常的患者手术后心力衰竭的发生率较高。

3.3 不同年龄段老年骨折患者动态心电图差异探讨 目前国内外较少有针对不同年龄段老年动态心电图表现的研究，对骨折后研究鲜有报道。邢花妮等〔2〕研究发现，骨折所致应激在一定程度上可体现为心电图的改变。值得重视的是，在45例发生心电改变者中，有28例为老年人。有研究表明老年人伴发心脑血管病较为普遍，骨折也是心脑血管疾病恶化导致死亡的一个重要原因。根据本次研究观察发现，年龄越大的患者在骨折后出现心律失常的比率越高，特别是室性心律失常的出现，80岁以上患者出现比率远高于60～79岁的患者，究其原因我们分析与以下因素有关:①老年患者对疼痛的耐受性差，机体对骨折引起的剧烈疼痛产生应激引起交感神经兴奋，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性上升，导致血压增高等一系列心血管系统反应，引起暂时性心律失常;②老年人应激能力差，当机体受到骨折创伤后，骨折本身所致应激反应使机体处于高度应激状态，血儿茶酚胺浓度增加，可直接损害心肌，增加心肌自律性和异位起搏点活动，心电图上即可出现窦性心动过速、房性早搏、室性早搏等;③在应激状态下交感神经兴奋细胞的钙内流增加，因细胞内钙离子浓度升高可使心肌细胞膜电位值变小，钠离子快通道失活。心肌去极化依赖于钙离子慢通道，其结果快反应变成慢反应细胞，不应期相应延长，传导延缓，产生兴奋折返;④大脑皮质受到影响，兴奋延髓的心血管中枢和缩血管中枢，使交感-肾上腺素能活动增强，心输出量增多和外周阻力加大，导致心律失常发生。⑤胸部外伤所致心脏损伤胸部外伤后引起的肋骨或胸骨骨折伴血气胸，影响呼吸系统及循环系统造成的气体交换严重不足，心肌缺氧发生心律失常。当各种外力直接或间接波及心脏，导致心肌挫伤。特别是胸部挤压伤，更应密切注意伴有闭合性心脏创伤的可能。轻者心电图无异常改变，重者可引起房性早搏、室性早搏、交接性心律、房室阻滞、ST-T改变及类似心肌梗死征象。当心肌异位起搏点兴奋，而正常和挫伤的心肌边缘存在电梯度造成的折返;特殊传导组织的缺氧均可引起心电改变。⑥骨折后期长期卧床后，加之老年人心脏功能代偿减弱。血管弹性较差，血液流动缓慢，脑缺血、缺氧加重，引起支配心脑的中枢神经、自主神经功能障碍，也可导致心脏传导和自律性改变。此外，老年人本身患有冠心病、高血压等心血管疾病，就更容易引发心律失常。

综上，老年人尤其是高龄骨折患者行DCG检查，可以及早发现各种恶性心律失常及心肌缺血，作相应治疗可减少心脑血管不良事件的发生，同时当心肌受损后心排血量减少，通过神经、体液调节机制，使全身血液重新分配，维持生命的重要脏器的血液供应首先得到保障。而皮肤肌肉等的血液供应大幅度减少，无法使骨骼生长得到充分营养，易出现骨折后愈合延迟。因此，对骨折后心电图异常者，应随时观察，及时处理原发损伤，去除诱因。对预后及生活质量的提高都有重要意义。

1 赵小丽，武瑞卿，索海滨.骨折致心电图ST-T改变〔J〕.实用心电学杂志，2008;17(2):129-30.

2 邢花妮，宋文静，王海燕，等.骨折者心电图改变分析〔J〕.实用心电学杂志，2006;15(1):8-9.

3 Enjoji Y，Mizobuchi M.Shibata K Bundle branch reentrant ventricular tachycardia with two distinct conduction patterns in a patient with complete right bundle branch block，2006;12:1564-71.

4 赵鸿雁，刘雪虹，刘剑立，等.老年动态心电图特点分析〔J〕.解放军保健医学杂志，2000;2(1):48-9.

5 孙广辉，苏子杰，凌 玲，等.老年人心律失常的动态心电图观察〔J〕.实用老年医学，1993;7(2):65-7.

6 Hedblad B，Janzon L，Johansson BW，et al.Survival and incidence of myocardial infarction in men with ambulatory ECG-detected frequent and complex ventricular arrhythmias〔J〕.Eur Heart J，1997;18(11):1787-95.