乳腺癌保乳手术加术中放疗32例临床观察

赵于天,周士福,杨 波,许 敏,金建荣,时伟锋,孙春雷,孟 东

(江苏省无锡市第四人民医院1.肿瘤放疗科;2.乳腺外科,江苏无锡,214062)

大量研究证明[1],保乳术后复发绝大多数发生在瘤床及其附近区域。因此,单纯针对瘤床的部分乳腺照射(PBI)成为乳腺癌放疗研究的热点之一,术中放疗(IORT)是实现部分乳腺照射的方法之一。2007年10月至2009年10月作者对32例早期乳腺癌患者行保乳术加术中足量电子线部分乳腺照射,现将结果报告如下。

1 材料与方法

患者32例,年龄 40～56岁,中位年龄48岁。原发肿瘤位于右侧乳腺14例,左侧18例;外上象限22例,外下象限5例,内上象限4例,内下象限1例。原发肿瘤直径≤1 cm 10例,>1 cm～≤2 cm 18例,>2 cm～≤2.5 cm 4例。术后病理浸润性导管癌27例,黏液腺癌1例,导管内癌伴微小浸润4例。肿瘤距乳晕2 cm以上,术前摄钼靶片、彩色B超或MRI排除多灶癌,临床提示腋淋巴结阴性。

乳腺原发肿瘤均行局部扩大切除术,即切除肿瘤及周围1 cm正常乳腺组织,深达胸大肌筋膜,快速病理明确为乳腺癌且切缘阴性。腋下另作弧形切口,作前哨淋巴结活检或腋淋巴结清扫术。在皮下脂肪与胸大肌筋膜间瘤床四周游离2～3 cm范围的乳腺组织形成局部照射靶区。在乳腺后间隙置入装入无菌塑料袋内的适宜大小的3 mm厚铅板以保护深部组织,分别在靶区深面铅板前、铅板后、限光筒外1 cm,5 cm及15 cm处放置IVD Solution微探头监测剂量,测定靶区的实际照射剂量、铅板后正常组织的照射剂量及周围照射本底。间断全层缝合靶区乳腺组织关闭残腔。使用Varian Clinic 23EX直线加速器,根据肿瘤大小及部位选用不同型号的限光筒(圆形,直径4 cm、6 cm,平面或斜面,或椭圆形4×6 cm等型号),皮肤位于限光筒外。由于存在剂量建成区,限光筒与乳腺组织间放置3 mm厚组织等效材料以提高表面剂量;依据靶区厚度选择不同能量(9MeV、12MeV)的电子线,使靶区在90%等剂量曲线范围内。单次处方剂量为21 Gy,根据实际测量的百分深度剂量表计算照射剂量进行单次照射,剂量率10 Gy/min,照射时间 2～3 min。照射后将缝合的乳腺组织拆开,取出微探头和铅板,冲洗创口,放置潘氏引流,缝合乳腺。

术后观察手术切口愈合情况。术后根据病理分期及转移复发风险,结合美国国家综合肿瘤网(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南,予以规范化的化疗、内分泌治疗。术后1年内第 1、3、6、9、12个月,1年后每4个月随访1次,主要评估局部放疗反应、并发症、美容效果及肿瘤复发事件等。

2 结 果

2.1 术中照射剂量测定结果

28例靶区厚度在1.4～3.0 cm间,靶区底部剂量为20～21 Gy,另4例乳腺厚度在3.0 cm以上者靶区底部剂量为19 Gy,胸肌表面(铅板后)剂量<1 Gy,限光筒外不同距离剂量均<0.1 Gy。

2.2 伤口愈合及放疗反应

全部患者未发生切口血肿、切口感染。有2例出现切口脂肪液化。11例有5～7天的切口水肿,引流液较多,引流管拔除常需延迟至 7～12天。切口愈合天数为 14～22天,平均17天,比我院不作IORT的时间长(9～14天,平均12天)。全组患者未出现皮肤、心脏、肺等组织放疗并发症。

2.3 美容效果

采用放射治疗联合中心(Joint Center for Radiation Therapy,JCRT)标准进行评估,优(Excellent):患侧与健侧乳房相似;良(Good):患侧与健侧乳房有细小差别;一般(Fair):患侧与健侧相比有较明显差别;差(Poor):患侧乳房出现较严重的并发症。本组在手术切口愈合后作第1次评估的有32例;随访时间超过半年作第2次评价的有29例;随访时间超过1年作第3次评价的有20例;随访时间超过2年作第4次评价的有5例。术中放疗1年以内瘤床局部有轻至中度纤维化,1年以后纤维化逐渐减轻,美容效果好转。评价结果见表1。

表1 32例IORT后不同时间随访时乳房外观评价(n,%)

2.4 局控率及生存率

本组随访4～28个月(中位随访时间15个月)。在随访期间,未发现局部复发、远处转移或对侧乳腺癌。

3 讨 论

研究发现[1],早期乳腺癌保乳术后不论全乳是否放疗,大多数肿瘤复发发生在原发肿瘤瘤床及临近部位。Offersen等[3]回顾分析了部分乳腺照射的大量文献,大多数的结果是积极的,局部控制率高达95.6%～100%。米兰1999年开始了乳腺癌保乳术中电子线足量放疗,Veronesi等[4]报道590例患者接受 IORT,大多数接受21 Gy照射,中位随访20个月,19例(3.2%)发生乳腺纤维化,其中重度纤维化1例,轻度纤维化18例,血肿2例(0.3%),脂肪坏死15例(2.5%)。3例(0.5%)局部复发,3例发生同侧乳腺其他象限新发肿瘤,5例发生对侧乳腺癌,1例死于远处转移。故选择早期乳腺癌患者行保乳手术及术中电子线放疗。术中完成放疗,仅出现术后切口愈合天数延长,未出现切口感染、血肿。缩短治疗总疗程,避免放化疗的时间冲突,有效解决患者往返放疗中心的难题。术中直视瘤床,保证瘤床位置的准确性,避免外照射可能出现的瘤床漏照及外照射过程中呼吸运动和摆位误差的影响。

术中放疗时,射线能量的选择、照射的范围及剂量是关键。根据乳腺组织的深度,选用9～12 Mev的电子线,使靶区在90%等剂量曲线范围内。沿肿瘤边缘约1 cm以外环形切除肿瘤,快速病理确保切缘阴性,然后关闭残腔,残腔周围2～3 cm的乳腺组织为照射靶区。Vicini等[5]报道333例乳腺癌患者进行二次手术切除,即患者首先行肉眼肿瘤切除术,再按照扩大切除的标准在首次术腔的基础上扩大切除,发现64.3%的患者在二次手术时有肿瘤残留。其中残留病灶距离原术腔0～5、5～10、10～15 mm 及>15 mm 者分别为 67(20.1%)、83(24.9%)、34(10.2%)和 30(9.0%)例。对于原术腔切缘阴性的 134例患者,90%的残留病灶距离原术腔均在 10 mm以内。Faverly等[6]研究也表明,当手术标本镜下阴性切缘达1 cm时,只有11%的患者在距离瘤床2 cm及远处有肿瘤残留。故针对残腔周围2～3 cm的乳腺组织照射是足够的。术中照射的剂量为21 Gy,根据线性二次模型,术中单次照射20～21 Gy相当于常规放疗 60 Gy的效应。Veronesi等[4]进行 10、15、17、19和 21 Gy 剂量的研究,认为21 Gy是有效安全的。Lemanski等[7]也报道保乳术中瘤床单一照射21 Gy是安全有效的。若术中放疗仅作为瘤床加量,之后将行全乳放疗,那么术中放疗9～10 Gy就足够了[8-9]。我们采用上述方法进行照射,未见严重并发症,术中放疗时皮肤在照射野外,无明显皮肤色素沉着,对部分乳腺照射,照射容积较少,术中放疗1年以内瘤床局部有轻至中度纤维化,1年以后纤维化逐渐减轻,美容效果满意。电子线在有效射程后有剂量跌落现象,且乳腺后间隙置铅板,避免肋骨、肺、心脏等正常组织的照射。随访至今,未见肿瘤复发。

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