肝脾联合切除和胃左血管离断术治疗肝癌合并门脉高压症的临床意义

易永祥,韩建波,刘 涛

(东南大学附属第二医院外科,江苏南京,210003)

原发性肝癌合并门脉高压症患者是否可行肝癌切除联合脾脏切除,一直存在争议,我们回顾性分析我院2006年～2008年收治的26例肝癌合并门脉高压症患者,研究其行肝脾联合切除、胃左血管离断术的临床意义。

1 临床资料

1.1 一般资料

以南京市第二医院肝胆外科2006年～2008年收治的原发性肝癌合并脾肿大伴脾功能亢进资料为来源,进行回顾性分析。

1.2 分组

根据肝癌切除时脾脏是否切除分为两组:①肝癌切除联合脾脏切除、胃左血管离断术、门静脉DDS泵置入;②单纯肝癌切除组(不切除脾脏)、门静脉DDS泵置入。

1.3 治疗方法及术后观察、随访

术前常规保肝、输注白蛋白、利尿、纠正凝血功能异常等对症治疗;手术选择双侧肋缘下切口,先行切除脾脏,离断胃左血管,肝癌切除采取肿瘤的局部楔形切除,采用间歇肝门阻断法(15～5 min),手术结束行门静脉插管,术后常规治疗,定期复查血常规及肝功能,同时注意观察以下并发症:有无手术死亡病例,腹水、黄疸、感染、上消化道出血,肝肾综合征,胸腔积液、腹腔内出血等;手术后一月开始行经门静脉化疗泵区域灌注性化疗,化疗方案5-FU D1.2.3、奥沙利铂D1、亚叶酸钙D1.2.3,每间隔 4周化疗一次,共进行6次。出院后半年内每1月复查,半年后2～3个月复查一次,复查项目为:血常规、肝功能、甲胎蛋白和超声,必要时超声造影或CT检查,明确肿瘤有无复发。

2 结 果

2.1 一般资料比较

26例肝癌合并肝硬化、脾肿大伴脾功能亢进患者,既往均无出血、黑便史,其中肝癌切除联合脾切除组14例,年龄35岁～62岁,男性12例,女性2例;乙型肝炎病史11例,丙型肝炎病史3年;术前肝功能Child-Pugh分级A级9例,B级5例;AFP阳性13例,阴性1例;肿瘤位于左半肝4例,右半肝 8例,左右半肝均有2例;肿瘤最大直径3.5～6.0 cm;原发性肝癌10例,复发性肝癌4例;食道静脉曲张轻度6例,中度8例;肝癌切除组12例,年龄 31岁～65岁,男性9例,女性3例;乙型肝炎病史10例,丙型肝炎病史2年;术前肝功能Child-Pugh分级A级8例,B级4例;AFP阳性11例,阴性1例;肿瘤位于左半肝2例,右半肝9例,左右半肝均有1例;肿瘤最大直径2.7～5.5 cm;原发性肝癌9例,复发性肝癌3例;食道静脉曲张轻度4例,中度8例;两组术后病理均证实为肝细胞性肝癌。

表1 术后并发症比较

表2 术前及术后血常规比较

两组术前白细胞、血小板差异无统计学意义;两组术后白细胞、血小板差异有统计学意义。

2.2 肿瘤切除术后两年肝癌复发率及死亡率

肝癌切除组术后两年复发率为58.3%,而联合切除组为14.3%,两组间差异有统计学意义(P=0.019<0.05);联合切除组死亡2例,上消化道出血1例,死于肿瘤复发和转移0例,死于上消化道出血0例,死于肝功能衰竭2例;肝癌切除组死亡5例,上消化道出血5例,死于肿瘤复发和转移1例,死于上消化道出血3例,死于肝功能衰竭1例;上消化道出血发生率有统计学意义(P=0.037<0.05);两组死亡率之间无统计学意义(P=0.117>0.05)。

3 讨 论

原发性肝癌患者部分合并门脉高压症,基础条件较差,脾肿大合并脾功能亢进,血常规提示白细胞及血小板减少,胃镜提示食管胃底静脉曲张,甚至部分患者既往有上消化道出血的病史,对于这类患者往往需要解决两方面问题,其一是肝脏肿瘤,另一是门脉高压症,是否行肝脾联合切除术,甚至行贲门周围血管离断术,一直存在争议。当肝癌合并有脾功能亢进时,这并不是肝癌切除的手术禁忌证,肝癌切除联合脾切除往往也是个治疗选择[1-2];甚至可以通过腹腔镜微创方式完成[3]。

脾脏切除后可以纠正血小板减少所致的凝血障碍,同时减少了门静脉的血流,缓解了门静脉的高动力灌注,改善了肝功能[4],术中手术顺序宜选择先切除脾脏后切除肝肿瘤,手术出血减少[5],另一方面也符合无瘤术的原则;脾切除术后,可以使门静脉血流减少20%～30%,使门静脉压力降低,预防上消化道出血[6],肝动脉血流相对增加,提高了肝脏氧供,利于肝细胞的增生和肝功能恢复[7-8],减缓肝硬化的进程。同时长期观察脾切除可以增强患者对于肿瘤的免疫力,提高5年的无病生存率提高[6];凝血障碍的纠正同时减少了术后腹腔出血的发生可能,脾切除后白细胞计数和血小板恢复正常,为下一步化疗提供了机会,术后经门静脉DDS泵化疗4～6个疗程,有效地控制了肿瘤的微小病灶,预防了肿瘤复发。肝脾联合切除组14例全部完成化疗疗程,但是单纯肝癌切除组,因为白细胞及血小板较低,仅仅有5例完成全部的化疗疗程,两组2年肿瘤复发率存在统计学意义,这可能与复发率较高有关。

围手术期处理是保证治疗成功的关键,术前维生素K1静脉滴注,术前半小时-1小时输注血小板1个治疗量,必要时术中再次输血小板,术中输注血浆或者凝血酶原复合物;术后常规输注白蛋白,静脉注射利尿剂,尿量达 2 000 mL/日以上,有效防止顽固性胸水、腹水形成。脾切除术后监测血小板变化,必要时抗凝治疗,一般术后7～14天达到高峰,以后逐渐下降,术后1～2月内恢复正常,服用肠溶阿司匹林,预防静脉血栓形成。

肝癌切除联合脾脏切除、贲门周围血管离断术,手术时间长及手术创伤大、恢复慢,往往患者的基础条件又较差,限制了该手术的常规开展;有学者建议在肝癌手术中离断胃底静脉有利于改善门脉压力,降低出血风险[9-10],但这并不能解决脾功能亢进;Lacerda CM等[11]认为胃左血管离断联合脾切除可以有效控制上消化道出血的发生率,我们对于轻-中度胃底食管静脉曲张的患者,不行贲门周围血管离断术,仅行胃左血管离断术,肝癌切除选择不规则肝切除,手术创伤减小,术后无死亡病例,无重大并发症,随访两年,发现联合切除组上消化道出血的发生率明显较低,两组之间也是有统计学意义的。我们认为肝癌切除联合脾脏切除、胃左血管离断术,该手术是安全的,可控制上消化道出血的发生率,降低肿瘤复发率,虽然两者之间的两年死亡率是无统计学意义的,这可能需要更长时间的随访。

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