临床药学服务在国外医院的应用*

李磊，秦侃，范鲁雁

(合肥市第一人民医院药学部，230061)

临床药学服务是指医院药学人员特别是临床药师利用药学专业知识和工具，向社会公众(包括住院患者及其家属、医护人员)提供与药物使用相关的各类服务。使住院患者得到安全、有效、经济、合理的治疗药物，以身心全面康复为目的，改善生活质量。

临床药学服务需要临床药师深入地掌握并整合生物化学、药学及临床药物治疗学等多方面的知识。在理想的治疗体系中，临床药师是提供安全、合理与经济的药物信息和建议的主要来源，肩负着重要的责任。临床药师应以循证药学为指南，综合考虑道德伦理、社会、文化和经济等因素，作出合理的药物治疗评估，为医患提供专业临床药学服务。

临床药学服务在国外发展较为成熟，临床药师利用医院的固有资源和优势，与医生、护士等医疗人员一起组成医疗体系，在体系中充分发挥自身作用，为患者提供临床药学服务。

1 临床药学服务在器官移植科室的作用

临床药学服务在器官移植领域的作用早已经得到了美国最大的移植组织－美国器官分配网络(UNOS)的确认。该组织于2007年指出，一项完备的移植计划必须包含至少一位临床药师作为小组成员，由其为器官移植患者提供临床药学服务。

肾移植患者需要接受长期、复杂医疗护理，这导致药品不良反应发生率高，患者依从性差，疗效低下，医疗费用增加，最终导致患者生活质量的降低。一个研究小组［1］对佐治亚州医学院附属医院(MCG)的肾移植患者进行了一系列的随机对照试验，研究了临床药学服务对肾脏移植患者治疗依从性与预后效果的影响。将患者分为两组，一组给予提供临床药学服务，另外一组进行常规治疗，而不进行临床药学服务，结果见表1。CHISHOLM 2002年(C组试验)临床药师为医生提供了844条药物治疗的意见，这些意见主要针对治疗过程中出现的如药物剂量过大或过小、无指征用药、药品不良反应以及药品选择不当等方面的漏洞。

美因茨大学医院ANJA等［8］设计了一项随机对照试验，利用临床用药监督系统对患者给药依从性进行了分组比较。临床用药监督系统被认为是评价顺应性的金标准，它利用放置在药瓶上的电子监视系统，可记录每个药瓶打开的时间和日期，数据上传至电脑，经专业软件统计分析，同时结合血药浓度监测，药丸计数法，问卷调查及患者自报告等，反映患者依从性的具体情况。试验结果指出临床药学服务对肝移植患者免疫抑制药疗法的依从性有显著增加。试验组的平均给药依从性达到了90%，对照组只有81%。试验组有10%患者的给药依从性＜80%，而对照组有43%的患者依从性＜80%。试验组有8%的患者血药浓度低于治疗浓度，而对照组有22.3%的患者血药浓度低于治疗浓度。试验结果证明临床药学服务在肝移植患者有很好效果。

2 临床药学服务在肾透析治疗过程中的作用

联合委员会的用药管理标准(MM4.10)中规定，临床使用药物前必须由临床药师审查所有医嘱。由于慢性肾脏疾病的复杂性如药物的肾消除等因素使得药物品种的选择和剂量的设计都变得复杂。临床药师的作用就更为关键。ERICKSON等［9］所在的医院成立了由主治医师、副主治医师、营养师、护理师、临床药师组成的专项小组为肾透析患者进行治疗。

在每例肾透析患者治疗之前，临床药师将就药物合理使用对医生、护士及患者家属开展个体化治疗指导讲座，在整个治疗过程中，临床药师会在肾透析专科进行临床疗效监控、信息技术支持、诊疗方案调整等工作。医嘱将在透析的前一天提交至临床药师工作界面，临床药师对其进行分析评估并作必要修改，最终确定医嘱方案。在透析当天，如果有任何新添加药物，都需经药师评阅才能进行调配。最大程度保证进入药品自动配置柜的医嘱都经过临床药师审阅，这也在很大程度上保证护士工作的效率。

医院在肾透析科室实施电子医嘱输入系统，在医生下完医嘱的同时，临床药师的电脑界面将会自动获取医嘱内容，在临床药师对其进行审阅完成并保存之前，护士或自动配置中心将无法获取医嘱，无法进行调配。这样，确保所有透析用药在配置前均经药师审阅，最大程度上发挥临床药师的作用，保障患者用药安全。

3 临床药学服务在血液肿瘤科的作用

SACHIN等［10］在血液肿瘤科利用个人数字助理与一款数据库系统，以类似于药品不良反应上报系统的形式来及时有效的记录和上传临床药师需要的信息，统计临床药学服务的内容并及时跟踪药学服务所起到的效果。

在SACHIN组织的一次试验中，临床药师干预了423例患者的治疗，其中包括结肠癌(99例)、多发性骨髓瘤(59例)、非小细胞肺癌(56例)、慢性淋巴细胞白血病(44例)、骨髓增生异常综合征(22例)和慢性骨髓性白血病(19例)。其中有342次为临床药师针对包括贫血(34%)、疼痛处理(22%)、便秘/腹泻(15%)、恶心/呕吐(8%)等不良反应所进行的处理。临床药师的处理手段包括添加新药以对抗不良反应(41%)、停药(23%)及调整剂量(21%)。临床药师共填写了445张处方，其中181张为新开处方，150张为调整剂量后处方。流程见图1。

图1 临床药师在血液肿瘤科进行临床药学服务的流程

4 临床药学服务在急诊科的作用

急诊科接受的往往都是危重的或急需处理的患者，进行维持生命的治疗手段。医护人员对患者的过敏信息和医疗历史都缺乏了解，很可能导致用药错误，延误治疗，甚至将危及患者生命。美国药典协会统计指出，在急诊科，只有23%的用药错误被及时发现，而在其他科室的平均概率在39%［11］。急诊部用药错误有＞75%发生在处方开具阶段和处方传达阶段，而临床药师可以加入到急诊部团队中，发挥对处方的审核作用和处方传达的监督作用，减少用药错误。

临床药师与患者直接交流，根据获取的患者的用药史提供必要的给药调整，提供患者所用每种药物的信息。临床药师根据肾功能、年龄、体质量、抗菌药物使用指南、药物毒理和药理等，为急诊医生和护士提供患者用药建议和原则。临床药师在专用电脑系统上，实时监测并发现有问题的医嘱。

临床药师具有丰富的用药知识和系统的分析方法，有效避免常见不良反应的发生，作为急诊小组的一员，对患者的用药管理提供循证学指导。

临床药师对高危药品使用安全性方面起到关键的作用［12］，避免相近药物的混淆。在如神经节阻断药、胰岛素、肝素，以及如肾上腺素或去甲肾上腺素药名相近药物。高危药品使用需要经过临床药师的独立检查，实现用药安全双重保障。

临床药师负责对急诊小组其他成员进行规范用药教育和新药信息介绍，以及对近期急诊用药案例讨论。

5 医生与患者对临床药师参与临床工作的观点

RITCHEY等［13］认为，首先，临床医生在临床治疗中对新知识、技术和专业能力有很大的需求，而临床药师可以很好的满足医生的需求，而且临床药师既参与临床诊断，又不会跨越医生的权责，是医生的有益补充。其次，相比较具有多年资历习惯了独立工作的医生而言，刚进入临床的年轻医生更乐于去接受临床药师参与临床的工作。最后，SILVA-CASTRO等［14］对1990～2006年间有关临床药学服务的66篇文献进行系统性回顾，结果表明，随着时间的推移，工作环境的改变，医生将越来越趋向于接受临床药师为临床带来的服务并相互融合成新的医疗体系。

临床药师进入临床提供服务给患者带来的益处也更为直接明显，首先，临床药师对患者个体化给药方案的设计，大大减少了药物不良反应发生率［15］。其次，临床药学服务在药物经济学上的作用，使患者的药物费用支出减少，为患者减轻负担［16］。最后，临床药学服务的应用，使患者治疗顺应性大为改善［17］，提高了疗效。

6 结束语

药师的职责由以前的单一的药品成本控制与药品库存管理，发展到现在的药物治疗的顺应性和合理性、药品不良反应的预防和处理、特殊疾病的干预管理等。临床药学服务的开展与临床治疗紧密相关，可提供如收集血药浓度信息，开展药物讲座，进行临床研究，参与心肺复苏等有重要价值的专业服务。

临床药学服务在国外发展迅速，临床药师已经成为诸多科室临床治疗小组不可缺少的成员，并得到了医生的逐渐认可与信任。我国临床药师在开展临床药学服务时，一方面应吸取国外的成功经验，引进国外临床药学服务的先进模式;另外一方面还要敢于创新，探寻适合我国临床药学发展的方法，开展临床药学服务。

临床药学服务在疗效学方面的作用虽已得到广泛认同，但临床药学服务在经济学上的作用，由于现阶段缺乏的是一套国际标准化的方法指南，研究成果无法得到应有的重视，限制了临床药学服务的更好发展。因此，当务之急，在做好临床药学服务的同时，最需要建立一套切实可行、设计科学的研究方法，使临床药学服务的经济学效果得以量化，从而确定临床药学在医院的合理地位，促进临床药学服务更好的发展。

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