还原型谷胱甘肽治疗慢性铅中毒合并肝脏损害42例

张少俭

(陕西省宝鸡市妇幼保健院内科，陕西 宝鸡 721000)

慢性铅中毒是铅冶炼企业中最常见的职业性疾病，驱铅治疗是其基本的治疗手段，驱铅药物都有明显的毒性和副作用，因此对合并肝脏损害的慢性铅中毒者在驱铅治疗的同时加强保肝治疗尤为重要。我院对收治的两家铅冶炼企业153例慢性铅中毒患者中合并肝脏损害的患者42例，在常规采用依地酸二钠钙(CaNa2EDTA)驱铅治疗的同时，使用还原型谷胱甘肽保肝治疗，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年10月至2009年6月我院住院的慢性铅中毒合并肝脏损害患者42例，均为男性，平均年龄25.4岁;轻度中毒31例、中度中毒11例，均符合职业性慢性铅中毒诊断分级标准[1];血铅值最低 610.3 μg/L，最高 921.6 μg/L。肝脏损害主要表现肝功能异常，以丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天门冬酸氨基转移酶(AST)升高为主，总胆红素轻度升高，ALT最高168 U/L、最低68 U/L，AST 最高 198 U/L、最低 72 U/L，总胆红素最高 36.46 mmol/L、最低26.82 mmol/L;无临床肝脏肿大、肝区疼痛及显性黄疸;仅有6例患者B超提示肝光点增粗、增多，其余B超检查无异常;42例患者肝炎病毒标志物均为阴性，并排除了血铅以外其他引起肝损伤的因素。

1.2 治疗与观察方法

所有患者给予5%葡萄糖注射液250 mL+还原型谷胱甘肽2.4 g(重庆药友制药有限责任公司，国药准字H20040434)静脉滴注，1次/d，连用7 d为1个疗程;5%葡萄糖注射液500 mL+依地酸二钠钙1.0 g静脉滴注，1次/d，连用3 d、停4 d为1个疗程;同时给予5%葡萄糖注射液500 mL+维生素C 2.0 g+维生素 B60.2 g静脉滴注，1次 /d，口服葡萄糖酸钙锌口服液(20 mL/次，3次/d)、多维元素片(1片/次，2次/d)补充微量元素和维生素。每个疗程结束后测定血铅值，复查肝功能。血铅不超过400 μg/L时停用依地酸二钠钙;血铅不超过400 μg/L且肝功能正常时结束治疗;血铅大于400 μg/L而肝功能正常时，仍继续静脉滴注还原型谷胱甘肽，直至血铅不超过400 μg/L时结束治疗。

1.3 统计学方法

2 结果

所有患者经1～3个疗程治疗后，肝功能全部恢复正常，血铅值降至400 μg/L以下。1个疗程后，有24例肝功能正常，临床症状显著改善;2个疗程后，有12例肝功能正常，临床症状改善;3个疗程后有6例肝功能正常，临床症状改善。治疗患者前后肝功能指标、血铅值比较，差异均有显著意义(P＜0.01)。结果见表1。

表1 患者治疗前后肝功能和血铅值变化

3 讨论

职业性铅中毒主要是由于在生产环境中较长时间吸入铅烟、铅尘而引起的中毒，主要表现为消化系统、神经系统和血液系统的损害[2]。早期的研究文献显示，职业性慢性铅中毒引起的肝损害并不显著[3]。本组资料显示，职业性慢性铅中毒肝脏损害发生率为27.45%(45/153)，肝损害程度相对较轻，临床症状轻，治疗效果与预后较好，与近年来的一些相关报道结果相近[4]。治疗铅中毒引起的肝损害，除脱离铅接触、使用络合剂驱铅、降低血铅浓度这一病因治疗外，最重要的就是使用还原型谷胱甘肽(GSH)。因为还原型谷胱甘肽不只有保肝作用，而且对金属中毒有解毒作用。

化学毒物引起的肝损伤与细胞内自由基浓度增高有关:自由基引起肝细胞膜和细胞器膜的脂质过氧化，使膜失去流动性，膜的功能丧失;同时，自由基氧化细胞内的大分子生命组分(DNA、RNA、蛋白质、酶)，导致细胞代谢紊乱。谷胱甘肽在人体组织细胞内广泛存在，以氧化型(GSSG)和还原型(GSH)2种形式存在。还原型谷胱甘肽分子中的巯基容易失氢氧化，因而可以消除体内的活性氧，减少氧自由基的生成，具有保护酶和蛋白质免受氧化、保护脏器免受损伤的功能;另一方面，可通过维持肝脏的蛋氨酸含量，保证转甲基和转丙氨基反应，以维护肝脏的合成、解毒、胆红素代谢与激素灭活等功能[5]。

还原型谷胱甘肽保护肝细胞及解毒功能主要是通过谷胱甘肽过氧化物酶(GSHpx)和谷胱甘肽－S－转移酶(GST)这两种酶来完成的。因为还原型谷胱甘肽是这两种酶的特有底物。谷胱甘肽过氧化物酶存在于真核细胞的胞液中，也见于线粒体中。谷胱甘肽过氧化物酶的主要解毒功能在于将H2O2还原为H2O。氧在生物体系中可以在多种酶(如NADPH细胞色素P450还原酶、黄嘌呤氧化酶等)的催化下发生单电子还原，生成超氧阴离子()，并衍生出一系列氧还原产物，总称为活性氧或氧自由基。这些氧自由基特别是高度活泼的·OH，可导致脂质过氧化和或使细胞的某些酶丧失活性，引起细胞和组织的损伤。由于谷胱甘肽过氧化物酶能将H2O2还原为H2O，使得超氧阴离子通过中间体H2O2生成高活性的膜过氧化剂·OH这一链条被打断，从而保护细胞免受氧自由基的毒性伤害[6]。

有研究表明，铅进入血液后，主要与半脱氨酸和还原型谷胱甘肽的游离巯基结合。还原型谷胱甘肽和铅结合，能保护血液中一些含巯基的酶免受铅的抑制。铅与还原型谷胱甘肽的结合稳定，难以解离，故可引起血中还原型谷胱甘肽含量下降。组织中还原型谷胱甘肽含量只有达到一定浓度，才能保护含硫基酶免受铅的抑制，而低浓度则不具有这种作用[7]。铅中毒时体内组织细胞内还原型谷胱甘肽含量下降，氧自由基生成增多，含巯基的酶受到铅的抑制，造成细胞损伤、代谢障碍，使组织、器官功能异常。

外源性输入还原型谷胱甘肽，不但能提高体内组织细胞内还原型谷胱甘肽含量，使含巯基的酶免受铅的抑制，而且能增强谷胱甘肽过氧化物酶的作用，使氧自由基生成减少，保护肝脏细胞及其他组织细胞免受氧自由基的毒性伤害。因此，还原型谷胱甘肽治疗慢性铅中毒合并肝脏损害，疗效确切，且有循证医学基础，应作为解毒药在络合剂驱铅治疗时联合应用。

[1]GBZ37－2002，职业性慢性铅中毒诊断标准[S].

[2]金 泰.职业卫生与职业医学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，2004:168－170.

[3]何凤生.中华职业医学[M].北京:人民卫生出版社，1999:215－227.

[4]周锦英，段 志，黄奇松.34例职业性铅中毒致肝损害临床分析[J].职业卫生与应急救援，2006，24(4):220.

[5]卢 薇.谷胱甘肽的化学与医疗作用[J].化学教育，2004(1):7－12.

[6]程元恺.谷胱甘肽的解毒作用与毒性代谢物[J].生物化学与生物物理进展，1994，21(5):395－399.

[7]刘秋芳，姜厚波，蔡 原，等.铅对组织中还原型谷胱甘肽含量的影响[J]. 中国医科大学学报，1994，23(5):441 －442.