宫颈环形电切术治疗宫颈上皮内瘤样病变238例

李国丽

(四川省资中县人民医院，四川 内江 610000)

宫颈上皮内瘤样病变(CIN)是一种与人类乳头瘤病毒(HPV)感染密切相关的宫颈癌前病变，及时有效地诊断、治疗是防止发生宫颈癌的关键。宫颈锥切术是美国阴道镜检查与子宫颈病理学会(ASCCP)推荐治疗Ⅱ～Ⅲ级和Ⅲ级CIN的主要策略，目前最常用的是宫颈环形电切术和宫颈冷刀锥切术[1]。笔者回顾性分析238例Ⅱ～Ⅲ级和Ⅲ级CIN患者的临床资料，以评价宫颈环形电切术的临床疗效及其安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年2月至2009年6月因宫颈病变在我院妇科门诊就诊、细胞学检测异常、经阴道镜活检诊断为Ⅱ～Ⅲ级或Ⅲ级CIN的患者共256例，除去无术后随访和随访复查资料极少的病例，共238例纳入本研究。患者年龄为19～62岁，平均36.4岁。

1.2 方法

细胞学检测:检测诊断标准采用2001年TBS系统(The Bethesda System)分类诊断标准，其中AS－CUS 38例，LSIL 56例，HSIL 144例。

阴道镜及其镜下活检:经细胞学检测后行阴道镜检查，对醋白反应异常、碘试验阴性的可疑病变区行多点活检。238例中，阴道镜下病检结果为Ⅱ～Ⅲ级和Ⅲ级CIN 186例，其余为Ⅰ级、Ⅰ～Ⅱ级、Ⅱ级CIN，所有病例经宫颈环形电切术后证实为Ⅱ～Ⅲ级或Ⅲ级CIN。

HPV－DNA检测:238例患者中156例在宫颈环形电切术前采用凯普公司的HPV－DNA分型检测仪进行高危HPV－DNA检测。142例患者检测出单一高危亚型或多型感染，主要为16，18，33，35，52，58型，分别于术后7个月和12个月复查、检测。

宫颈环形电切术:采用美国产ELLMEN高频电刀，患者取截石位，先用碘伏行外阴、会阴部广泛消毒，充分暴露宫颈，用1%利多卡因5 mL多点注射宫颈，行局部麻醉;采用2%碘酒涂抹宫颈标记宫颈转化区不着色范围，切除范围达碘不着色区外3～5 mm，切除深度1.8～2.5 cm，切除后电凝止血。切除标本定位标记后送病理检查。

术后随访:术后1～3月行第1次随访并进行细胞学检查，结果异常者(AS－CUS，LSIL，HSIL)行阴道镜检查，根据阴道镜检查结果是否异常行相应的镜下活检或者HPV－DNA分型检测，以确定是否为复发或病灶残留，以便决定是否再次行LEEP手术。术后7个月行第2次随访，行细胞学检查及HPV－DNA分型检测。术后12个月行第3次随访，仍行上述两项检查。手术1年后要求每半年进行1次随访复查。

1.3 统计学处理

应用SPSS 13.0软件系统进行处理，统计方法采用卡方检验。

2 结果

2.1 手术与术后情况

手术过程中采用心电呼吸监护。手术时间10～40 min，平均15 min。术中出血量0～130 mL，平均8 mL，其中有3例患者因切及宫颈动脉出血100～130 mL(1.2%)，其余出血量均在20 mL以内。术后1 h内发生阴道出血6例，每例出血量在20 mL左右，经阴道纱条或棉球压迫，出血停止。有3例患者出现人流综合征，心率降至40～46次/min，轻度昏迷，立即停止手术操作，给氧、注射“阿托品”1～2 mg处理后，心率恢复正常，神志恢复，无一例出现严重并发症。术后1～20 d有21例(8.82%)患者出现下腹疼痛，伴阴道出血量增多，经盆腔双合诊检查示急性子宫内膜炎、盆腔炎、附件炎，口服抗生素、止血药后症状消失。

2.2 术后病灶残留

238例患者中，宫颈环形电切术后切缘阳性患者46例(19.33%)，术后1个月复查创面恢复情况，同时作细胞学检测。细胞学检测异常 36例，显示为 AS－CUS，LSIL，AS－CUS－H，HSIL;行阴道镜检查及其镜下活检，诊断分别为Ⅰ～Ⅱ级CIN 11例，Ⅱ级CIN 8例，Ⅱ～Ⅲ级 CIN 3例，Ⅲ级 CIN 3例，共 25例(10.50%)。Ⅰ～Ⅱ级CIN中6例行CO2激光锥切术，其余19例行第2次宫颈环形电切术，术后1～3月后复查细胞学均显示为“炎症反应性细胞改变”。

2.3 HPV－DNA分型检测变化

Ⅱ～Ⅲ级CIN和Ⅲ级CIN在宫颈环形电切术前、术后的HPV－DNA检测结果无显著性差异(P＞0.05)。详见表1。

表1 LEEP术前、术后HPV－DNA分型检测结果

2.4 手术后随访与复发

手术后随访发现9例(3.78%)术后病理检查切缘阴性者在术后7～22月复发，经细胞学、阴道镜检查以及阴道镜下活检，诊断为Ⅰ～Ⅱ级CIN 4例，Ⅱ级CIN 3例，Ⅱ～Ⅲ级CIN 1例，Ⅲ级CIN 1例。9例复发患者均再行宫颈环形电切术并术后随访，在术后5～7月的第2次复查时，细胞学检查和HPV分型检测均为阴性，阴道镜检查亦无明显阳性发现。除去25例残留病灶和9例复发患者，204例患者中HPV持续阳性(高危型)者均进行了阴道镜检查及其镜下病理活检，结果为慢性宫颈内膜炎，均阴道局部应用抗HPV药物3～5个疗程，按照上述术后复查方式复查。

3 讨论

宫颈癌的早诊、早治问题已显得非常迫切。目前，对于宫颈癌发病的两大关键问题已经明确:一是宫颈癌的发病渐变过程，由Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级CIN原位癌发展到早期浸润癌直到浸润癌约需10年时间，进展概率分别为15%，30%，45%，逆转率分别为45%，40%，30%;二是宫颈癌前病变，即CIN与高危型HPV感染密切相关。随着对宫颈病变的广泛普查和宫颈检查三阶梯法的应用，极大地提高了CIN的检出率，应用宫颈环形电切术治疗简单、方便、可行[2－3]。目前，普遍认为Ⅰ级CIN一般兼有低危型和高危型的HPV感染，40% ～70%自然消退，原则上保守观察随访，不作治疗;Ⅰ级CIN病变持续2年以上者可随访亦可治疗，若阴道镜检查满意可采用切除或破坏治疗，若不满意则行诊断性宫颈环形电切术治疗;Ⅱ级和Ⅲ级CIN应积极治疗，不允许观察，特殊人群(如孕妇)除外，阴道镜满意者可行破坏性治疗或诊断性切除术，阴道镜不满意者行诊断性切除术，而子宫全切术不应作为初始治疗手段[4－5]。

本研究中，患者手术时间短、术中出血量少，多数仅有轻到中度下腹胀痛，术中生命体征平稳，术后不需要住院或留院观察，术后脱痂期流血量少(仅21例出现出血量多，经局部处理后均明显好转)，患者花费少、经济负担轻。

近年来，大量临床资料、流行病学与基础研究已证实宫颈癌是一种感染性疾病，是恶性肿瘤中唯一病因明确的癌症。高危型HPV感染一般平均持续8～24月可发生CIN，再持续8～12年可发生浸润癌。如果阻断高危型HPV的持续感染，就可以防止CIN的发生、进展，进而防止宫颈癌的发生。因此CIN和宫颈癌是可以预防、治疗和治愈的，关键在于早期预防和消除、阻断高危型HPV感染。本研究结果表明，宫颈环形电切术对宫颈高危型HPV感染的清除作用明显。宫颈环形电切术不仅能有效切除CIN病灶，也能在相当程度上阻断高危型HPV的持续感染，这对于防止CIN进展到宫颈癌具有十分重要的作用[6]。

当前对Ⅱ～Ⅲ级、Ⅲ级CIN特别是Ⅲ级CIN的治疗方式有一定的争议，而且还有人将Ⅲ级CIN作为子宫全切的初始指征。大量对照研究证实，宫颈环形电切术与宫颈冷刀锥切术相比，在病灶清除、术后HPV感染持续时间等方面并没有显著差异;而宫颈环形电切术操作简单易行，手术过程安全，术后并发症极少，患者恢复快，宫颈塑形好，治疗费用经济。本研究证实，宫颈环形电切术治疗Ⅱ～Ⅲ级、Ⅲ级CIN安全有效，术后残留灶和病变复发的发生率低，且再次施行宫颈环形电切术亦可靠有效。

宫颈环形电切术治疗Ⅱ～Ⅲ级、Ⅲ级CIN，不仅手术简单、并发症轻微且发生率低，而且在有效切除CIN病灶的同时，能有效清除高危型HPV，阻断HPV的持续感染，从而有效防止宫颈癌的发生。

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[6]马利国，李明娥，谢 红，等.实用妇产科杂志，2010，26(2):118－120.