医院产科围手术期抗菌药物应用调查分析

肖 磊，李欣宇

(1.重庆市妇幼保健院，重庆 400013; 2.重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016)

清洁手术的抗菌药物合理使用是外科手术抗菌药物应用管理的重要方面。目前大多数报道显示我国医院围手术期抗菌药物使用存在诸多不合理，如药物超剂量、不合理联用，小手术用高档抗菌药物等。为此，笔者对医院产科抗菌药物使用情况进行了统计分析，以促进临床合理用药。

1 资料与方法

资料来源于医院产科2009年6月至2010年6月住院手术患者病历，随机抽取1200份，排除术前存在感染和术后感染的病例，最后以1000例用于分析。患者年龄最小18岁，最大37岁，平均(25.64 ±7.43)岁;手术时间(包括麻醉时间)最短 35 min，最长3.5 h，平均(1.13 ±0.47)h;平均住院费用 3657.32 元，平均药费比例25.46%;住院处方共321269张，其中抗菌药物处方122034张，占37.98%，平均每张抗菌药物处方含抗菌药物1.13种。

通过查阅处方和病历，建立抗菌药物使用统计表。按患者年龄、抗菌药物应用情况(名称、用法用量、用药起止时间)、手术情况(切口类型、时间)、抗菌药物联合使用指征等，采用统计学方法进行统计分析。依据《抗菌药物临床应用指导原则》并结合医院实际制定的合理用药评价标准进行用药合理性评价。见表1。

表1 抗菌药物使用合理性评价标准

2 结果

2.1 手术类别

1000例手术中，清洁手术72例(Ⅰ类切口，7.20%，主要为宫外孕相关手术)，清洁污染手术928例(Ⅱ类切口，92.80%，主要为剖宫产手术)，无污染手术。

2.2 预防性使用抗菌药物情况

预防性使用的抗菌药物共4大类，包括β－内酰胺类、大环内酯类、硝咪唑类和氨基苷类。使用最多的头孢菌素类，其使用频次为702例次;其次为青霉素类，使用频次为373例次。用药频度(DDDs)较高的为氨曲南、头孢美唑钠等，药物利用指数(DUI)较高的为氨曲南、阿莫西林克拉维酸钾，说明这些药物可能存在过度使用情况。使用频次居前9位的抗菌药物及其用药情况见表2。

表2 抗菌药物使用情况

1000例患者均使用了抗菌药物，其中术前使用了的有714例，包括Ⅰ类切口72例、Ⅱ类切口642例。共147例患者联合使用了抗菌药物，联合用药主要为β－内酰胺类+硝咪唑类、β－内酰胺类+氨基苷类。产科手术中抗菌药物预防性联用的情况见表3。

表3 抗菌药物联用情况[例(%)]

抗菌药物预防性使用时机与合理性评价见表4和表5。可见，术前2 h以上用药179例，术前2 h内用药535例(53.50%);术中无预防性使用抗菌药物者;术后应用3 d及以内者750例，术后应用4～7 d者239例，术后应用7 d以上者11例。Ⅰ类切口患者术后平均用药时间为4.3 d，Ⅱ类切口患者为3.7 d。

表4 不同切口手术患者预防性使用抗菌药物时机

表5 不同切口手术抗菌药物使用合理性评价(例)

3 讨论

产科在医院属于一个极其特殊的科室，不仅需要保障孕妇本身的健康，还要顾及孕妇腹中的胎儿。因此，药物的使用应极其谨慎。目前，大多数家庭为减轻女性痛苦，选择剖宫产分娩较多，产科的手术也以剖宫产为主。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，如果为清洁污染手术，应在术前0.5～2 h或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度;如果手术时间超过4 h或失血量大于1500 mL，手术中给予第2剂;抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间不超过48 h，个别情况可延长至72 h[1]。也有报道认为，抗菌药物在术前、术后兼用，远较单纯术后用药优越;单纯术后用药与不用药相比，区别不大。产科手术中，大多数为Ⅰ类、Ⅱ类切口，并没有严重的感染指征。本次调查中预防用药率达100.00%，术前用药率为71.40%;术后用药时间较长，平均3.74 d，最长9 d。根据产科手术特点，抗菌药物的用药时机和用药疗程存在一定不合理现象。

由表2可见，产科手术预防用药使用例次较多的是第1代、第2代头孢菌素类和加酶抑制剂的青霉素类，选择较为合理，但氨曲南使用量较大。氨曲南是窄谱青霉烯类抗菌药物，主要针对革兰阴性菌，不适用于围手术期预防使用，应选择广谱抗菌药物。另有几例青霉素阳性的患者，并没有使用克林霉素，而选择了氨基苷类，如奈替米星。氨基苷类药物易透过胎盘屏障，剖宫产手术应用时需权衡利弊，最好不选作预防用药。另有100多例患者使用了头孢甲肟，作为第3代头孢菌素，头孢甲肟主要作用于革兰阴性菌，对革兰阳性菌作用很弱，围手术期预防性使用，不仅不会降低术后感染率，还容易造成二重感染[2]。

抗菌药的联合应用要有明确指征[1]，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。除下列情况外，应避免联合用药:扩大抗菌谱，如怀疑有混合感染如盆腔炎的经验治疗;产生协同杀菌效应，如治疗肠球菌性心内膜炎;防止耐药菌的发生，如结核病的治疗。本次调查中，Ⅰ类手术切口大多数合用美洛西林钠舒巴坦钠+奥硝唑，对于腹腔镜、输卵管类手术，涉及女性盆腔，可视为基本合理。但有几例采用美洛西林钠舒巴坦钠+氨曲南，由于作用机制雷同会产生竞争性抑制，不能很好控制和预防感染。Ⅱ类切口大多数组合为头孢硫脒和五水头孢唑林钠+奥硝唑，属于合理搭配，可以有效覆盖盆腔菌群。在Ⅱ类切口手术中，还有14例三联使用抗菌药物，为美洛西林钠舒巴坦钠+奥硝唑+氨曲南，氨曲南主要针对肠道革兰阴性菌群，对厌氧菌有一定作用。因此，使用了氨曲南，没有必要再使用奥硝唑。但氨曲南仍然属于β－内酰胺类抗菌药物，作用机制与美洛西林类似，会竞争性的结合细菌细胞壁表面结合位点，而使两者效果下降，产生拮抗作用，属于极不合理搭配。参考这几个药的DUI值，都超过1.00较多，证明药物存在过度使用的情况，值得临床注意。

产科围手术期抗菌药物的使用相对其他科室应更为谨慎，抗菌药物的选择、剂量和用法，不仅对孕妇本身而且对胎儿也可能造成影响。调查显示，医院产科围手术期抗菌药物选择较合理，但使用时机不甚合理，用药时间也过长，医院应加强抗菌药物分级管理，开展临床药学工作，针对性对手术科室围手术期抗菌药物使用进行合理干预，以减少差错事故发生，提高用药合理性。

[1]中华医学会外科学分会，中华外科杂志编委会.围手术期预防应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志，2006，44(23):1594－1596.

[2]郭铁建，戴卫东.骨科围手术期患者抗菌药物应用调查[J].药物流行病学杂志，2009，18(4):271－273.