“胸痛中心”：实践管理式医疗理念的必由之路——访广州军区广州总医院内科教研室主任向定成教授

文图/《中国医药导报》记者 刘志学

据记者了解，“胸痛中心”，目前在国内尚属于一个新概念，因此，胸痛中心的建设与发展，成了目前医疗界的热议话题；而且，由于国内胸痛中心的建设处于起步阶段，尚存在着诸多有待探讨的问题。广州军区广州总医院内科教研室主任、胸痛中心技术总监、心血管内科副主任、医院国家药物临床试验机构心血管专业负责人向定成教授，近年来专注于中国胸痛中心的建设与发展研究，在他的主导下，建立了国内第一家国际规范化的胸痛中心。因此，近日，借向定成教授赴京参加一次学术会议的机会，本刊记者就“我国胸痛中心建设”方面的话题对他作了深入采访。

《中国医药导报》：向教授您好！您近年来一直专注于中国胸痛中心的建设与发展，并建立了国内第一家国际规范化的胸痛中心。那么，能否请您结合目前我国胸痛中心建设的发展现状，谈谈未来中国胸痛中心的发展应如何借鉴发达国家的经验？

向定成：我国胸痛中心的建设，还处于刚刚起步阶段，而且由于目前中国还没有专门设立胸痛中心方面的学术机构，也没有我们自己的胸痛中心行业标准，所以，我们只得借鉴具有国际认证权威的美国胸痛中心协会的标准。因此，国内多数即将启动的胸痛中心，已经派员到美国参观学习，并将参照美国胸痛中心协会的标准进行建设。这无疑将对规范中国胸痛中心的建设具有重要意义。

向定成教授主持学术会议

我国目前面临的最主要问题有：首先是各地现有的急救系统不统一，“120”或“999”急救指挥系统的权利、职责、功能差异很大；其次，与美国相比，中国的基层医疗机构力量很薄弱，且发展很不平衡，这导致了一线救治的总体水平低下。因此，我们不可能照搬美国胸痛中心的建设经验和标准，但美国胸痛中心认证的基本要求和多数工作流程，尤其是院内流程完全可以作为中国绝大多数医院在制订胸痛中心工作流程时的参考。在这一基本原则下，中国胸痛中心的建设应该紧密结合各地的实际情况，尤其是急救系统的现实情况制定院前工作流程，在条件成熟时与急救系统进行整合，帮助基层医院提高技术水平的同时缩短急性胸痛患者从发病到就诊的时间，而不能仅仅注重院内的工作流程，在医院坐等患者的到来。

《中国医药导报》：来自各方面的很多信息说明，目前我国临床医生对“胸痛中心”这一概念尚缺乏了解，胸痛诊治流程缺乏规范。根据您多年的临床实践，您认为胸痛中心主要涉及哪些疾病？在所涉及的病症中，应该在流程的哪些方面予以规范呢？

向定成：这个问题提得很好。目前我国临床上的确需要迅速普及胸痛中心建设的相关知识。具体而言，从狭义上讲，建立胸痛中心的主要目的可以用“快速诊断、及时治疗、降低死亡、避免浪费”这16个字来概括；其中前12个字是针对高危患者而言，而“避免浪费”则主要是针对低危患者；也就是说，胸痛中心除了要使高危患者得到及时救治外，也要防止对低危患者的过度医疗。但要达到上述目的，胸痛中心就必须制定相应的工作流程，如急性胸痛的诊断流程、急性ST段抬高性心肌梗死诊治流程等等。由于急诊胸痛患者的救治对时间要求极高，任何延误都可能意味着失去生命或健康，因此，胸痛中心的工作流程必须以专业指南为依据、以时间管理为核心，既要满足指南要求，又要具有实际可操作性；同时工作流程也不是一成不变的，当专业指南更新后，工作流程也必须随之修改；更重要的是，流程必须在阶段性总结的基础上逐步加以改进，以达到实际应用中的最优化。这也是胸痛中心与院内绿色通道的最显著区别。

关于胸痛中心涉及的具体病症问题：急性冠状动脉综合征、急性主动脉夹层和急性肺动脉栓塞是发病早期死亡率最高的三大胸痛病因，因此成为胸痛中心所关注的主要疾病。这三大疾病均已经有相应的专业指南，并明确了危险分层的依据。胸痛中心在制定工作流程时必须依据这些指南，通过优化的工作流程使指南落实到实处。工作流程必须细化到患者发病后发生医疗接触的每一个环节，也就是从患者与医务人员——包括院内和基层医院——接触后的每一个诊疗环节都必须规范，而且有严格的时间限制，从而保证患者得到指南所要求的、而且是最捷径的规范诊疗。

《中国医药导报》：据我了解，您所供职的广州军区广州总医院正在尝试以胸痛中心为核心，联合多家基层医院或社区医疗机构，利用远程医疗信息技术和急救系统构建胸痛快速诊疗急救网络，也就是“胸痛急救物联网”。请您介绍一下“胸痛急救物联网”是如何将急救服务流程从院内延伸到院前急救和转运的？这一新生事物的未来发展前景如何？

向定成：为了实现急性胸痛的早期治疗、减少误诊、漏诊，我们医院于2011年3月27日成立了中国首个军民融合的胸痛中心——以广州军区总医院胸痛中心为核心，协同广州市120急救指挥中心和广州市内及周边地区医院共同组成的胸痛急救网络。我们的“胸痛急救物联网”是基于互联网所发展起来的新的信息技术实用平台，目前正在逐步渗透到各个领域，但我们率先把这一技术引入到了胸痛中心的建设之中，建立了国际上首个胸痛急救物联网。这个物联网的技术平台就是我们与IVT公司联合研发的远程生命监护系统；这个系统可以将患者的十二导联心电图、血压、血氧、血糖、肌钙蛋白、D-二聚体等常用监护和检验信息通过3G网络实时、动态地传输到胸痛中心的网络上，我们医院的专家可以在医院内多个终端或3G手机上进行远程会诊和指导抢救。利用这个系统，我们与周边地区的基层医院、专科医院和社区医院以及军队干休所，建立了多维度的胸痛急救物联网络，并作为广州市的医疗扶贫项目，还将扩大到广州北部山区的基层医院。

具体来说，网络内的医院使用该系统，可对急危重症患者进行监护时，总医院的专家不需要到现场即可进行远程指导。我们把这种通过网络进行远程实时重症监护的工作模式称之为“远程ICU”。对于需要转诊到总医院进行救治的患者，总医院的救护车上亦装备了此套系统，并按照监护室标准配备了呼吸机、心脏临时起搏器、人工心脏按压机等急救设备，院前急救队伍可以熟练完成急救操作，总医院专家进行远程指挥，使患者进入救护车就相当于进入了总医院的监护室，从而大大提高了转运途中的安全性。我们把这种按监护室标准装备的救护车称之为“移动ICU”。对于明确诊断的急性ST段抬高的心肌梗死患者，则可以在救护车上启动导管室和患者的术前准备，当患者达到医院时绕过急诊科和心内科监护室，直接进入导管室，从而大大节省了救治时间。

由此可以看出，胸痛急救物联网实际上是一个急救平台，未来将扩展到所有急危重症患者的救治。若能将该平台纳入基层医疗体制改革方案之中，则可大大改变我国目前基层医疗机构技术水平落后的局面，并将改变我国现有的医疗模式。同时我们也希望更多的大医院能复制此平台，并相互联网，即可利用“云计算”技术建立“中国急救物联网”，并可相互灾备，即使发生大规模的自然灾害或战争，此网络亦可正常运转，从而为灾害救治或战争救治提供远程医疗援助。

我本人坚信，医疗物联网必将成为未来医疗活动的重要途径和形式。

《中国医药导报》：胸痛中心的建设，无疑需要多学科人才的共同支持。如果用战略的眼光来看待我国胸痛中心的未来建设的话，人才的培养更为关键。那么，您认为要想真正改变我国胸痛中心建设落后的局面，还应该在哪些方面做好人才培养工作？

向定成：胸痛中心的建设确实涉及到多个学科的功能整合，因此，对人才的要求也是多方面的，但最重要的是要有既懂心血管急救、熟悉胸痛中心的运作模式，又能调动院内和院外相关资源的管理型人才，来领导和协调胸痛中心的工作。从我们的经验来看，在组建阶段，可采取分工负责的集体领导的方式、或由院领导亲自挂帅，以便能最大限度地调动和协调院内外资源。此外还要规划胸痛中心的发展思路、协调好各方利益，这些都是胸痛中心总监的主要任务，而常务性工作应由协调员承担。因此，胸痛中心最需要的是协调能力强的心血管或急救专业的管理型人才。

《中国医药导报》：您在前不久的10月22日召开的我国“首届中国胸痛中心高峰论坛”上，出任大会执行主席。这是我国第一次召开这样的专题学术会议，那么，您认为这次会议对于我国胸痛中心的建设，将会起到怎样的作用？

向定成：据我观察，目前国内许多综合性医院或专科医院都正在或即将启动胸痛中心建设项目，但似乎不知道该如何着手。在此背景下，中华医学会心血管病委员会主任委员胡大一教授提议，由最先在国内开展规范化胸痛中心建设的广州军区广州总医院负责承办了“首届中国胸痛中心高峰论坛”。

我认为，这次高峰论坛从以下三个方面推动了中国胸痛中心的建设和发展：一是在全国范围内提高了对胸痛中心建设重要性的认识，使更多的学术组织、医院领导、心血管内科、急诊科主任认识到胸痛中心建设是提高医院急诊救治水平的重要途径，也是整合院内技术力量、联合社区医院形成区域性技术纽带和优势的契机。二是规范了中国胸痛中心建设的基本方向。三是为全国胸痛中心建设提供了最新技术交流信息，从技术层面为我国的胸痛中心建设，提供了借鉴和支持。因此，我相信这次高峰论坛的举行，必将对推动中国胸痛中心的健康发展产生极其重要的影响。

专家简介

向定成，现任广州军区广州总医院内科教研室主任、胸痛中心技术总监、心血管内科副主任、医院国家药物临床试验机构心血管专业负责人，教授、博士生导师。系广东省青年科学家协会委员，中国保健医学会心脏学会常委，广东省介入心脏病学会理事及外周血管学组副主任委员，广东省医学会心血管病分会委员，广东省中西医结合心血管病学会常委，广东省药学会专业委员会副主任委员、广东省药理学会心血管合理用药委员会副主任委员。2001年以客座教授身份在德国柏林自由大学UKB医院导管室工作。率先在国内开展了乙酰胆碱诱发冠状动脉痉挛的临床研究及应用，提出了以同时具备静息性胸痛或胸闷、心电图运动试验阴性和核素灌注心肌显像负荷试验呈反向再分布三个条件为冠状动脉痉挛的非创伤性诊断标准；率先提出根据是否伴有ST段抬高将冠状动脉痉挛分为典型和非典型两大类，并根据两类患者的临床特点和冠状动脉病变基础的不同提出了相应的治疗方案。于1999年在国内较早开展了主动脉夹层和主动脉瘤的腔内隔绝术，以及血管内超声诊断和研究。近年来专注于中国胸痛中心的建设与发展，建立了国内第一家国际规范化的胸痛中心。获军队、省、部级科研基金资助共10余项，先后在国内外发表学术论文100余篇，其中第一作者60余篇，SCI收录8篇。主编专著2部，参编（译）5部。获军队医疗成果二等奖1项，科技进步三等奖3项，广东省科技进步二等奖1项。