双孔法腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张32例临床观察

2011-07-27王锡智赵皙萍

中国医药导报 2011年35期

顾擎，王锡智，赵皙萍

1.苏州大学医学院，江苏苏州 215006；2.上海交通大学医学院苏州九龙医院泌尿外科，江苏苏州 215021

精索静脉曲张（Varicocele，VC）是男性常见病之一，以精索静脉蔓状丛的延长、扩张和迂曲为特征，引起睾丸、附睾形态结构的改变和功能障碍，影响精液参数的变化，成为男性不育的重要原因，占男性不育症病因的第一位[1]；在男性不育中发病率为40.0%～57.4%[2]。笔者采用双孔腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张32例，在术后无复发、并发症少的基础上，具有损伤轻微、恢复时间短、操作简单、手术时间短、切口小而美观等诸多优点。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年3月～2011年8月我科住院患者32例，年龄 22～40 岁，平均（27.84±5.13）岁；病程 7～45 个月，平均（32.63±6.91）个月；左侧精索静脉曲张28例，右侧1例，双侧3例；32例患者均有不同程度睾丸坠胀感，其中，31例因婚后不育就诊，1例精液常规正常。经超声多普勒诊断为精索静脉曲张，精索静脉平均内径为（2.540±0.052）mm。

1.2 手术方法

全身麻醉成功后，留置导尿，取平卧位。术野常规消毒、铺巾，取脐下缘弧形切口1 cm，提起腹壁，刺入气腹针，明确在腹腔内，接气腹机，充气，气压维持在15 mm Hg左右（1 mm Hg=0.133kPa）。气腹形成后予脐下缘切口置入10mm套管针1（trocar 1）。置入腹腔镜，视频引导下，避开血管，于反麦氏点上方置入5 mm trocar 2。观察左侧内环口被脂肪覆盖，打开覆盖脂肪，暴露内环口及辨认精索静脉及输精管，并牵拉阴囊确认。距内环口2 cm处沿精索血管方向，切开精索血管上覆盖的腹膜，长度约为血管束横径的2倍，将腹膜缘提起，沿血管束剥离腹膜。分离钳夹住精索血管外膜，先向内侧牵拉精索，沿外膜从腹膜外脂肪中游离血管束外侧，再将血管束牵向外侧，游离血管束内侧。将血管束完全游离后，游离血管束中部，撕开血管束外膜，未发现明显搏动的睾丸动脉，予hem-o-lock（塑料夹）两枚夹闭血管束。气腹压力降至5 mm Hg，检查无明显出血，排尽腹腔内气体后依次退出trocar，缝合脐下切口，无菌敷料包扎。

1.3 观察指标

32例患者术后随访1～6个月，以超声多普勒复查精索静脉内径，复查精液常规中精液量、精子密度、精子存活率、A+B级精子活力为观察指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件包进行统计分析，计量资料数据以均数±标准差（）表示，采用自身配对t检验；计数资料采用四格表资料的Fisher精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

由表1可见，32例患者手术前后精液量比较差异无统计学意义（P>0.05）；精索静脉内径由术前（2.540±0.052）mm 恢复为术后的（1.720±0.034）mm，差异有统计学意义（P<0.05），其中，有1例未恢复正常。

由表2可见，32例患者手术后精子密度恢复正常者占84.38%，改善率为71.88%；精子存活率恢复正常者占90.63%，改善率为84.38%；精子活动率（A+B级）恢复正常者占96.88%，改善率为90.63%，两组比较差异均有统计学意义（均 P<0.05）。

表1 32例患者手术前后精液量、精索静脉内径变化比较（）

注：与术前比较，*P<0.05

时间例数3232术前术后精液量（ml）2.83±0.213.21±0.43精索静脉内径（mm）2.540±0.0521.720±0.034*

表2 32例患者手术前后精子密度、存活率、A+B级精子变化比较（%）

3 讨论

3.1 精索静脉曲张与男性少弱精子症

精索静脉曲张是泌尿外科的常见病，精索静脉曲张引起不育的主要原因是精索静脉扩张淤血，局部温高，影响睾丸的生精功能；双侧睾丸的静脉系统间有丰富的吻合支，也会使健侧的睾丸生精功能受到影响[3]，从而影响精子的产生和精液质量。精索静脉高位结扎是治疗精索静脉曲张的方法之一，伴有不育或精液异常者不论症状轻重均为手术指征[4]。临床运用口服药物治疗精索静脉曲张，往往效果不佳，从32例患者术后恢复看，由精索静脉曲张引起的男性少弱精子症在行精索静脉结扎后精液质量在6个月内都能得到明显的改善。

3.2 双孔法腹腔镜精索静脉高位结扎术优点

Sanche Z等于1991年率先报告了腹腔镜精索内静脉高位结扎术，但这一方法需要在患者的左右下腹分别作一个10 mm和5 mm的手术操作通道，手术共需要3个孔。为了进一步突出腹腔镜微创手术的优点，笔者采用双孔法腹腔镜下行精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张，总结具有以下优点：①腹腔镜下相对手术视野更加清晰，大大减少了因漏扎精索静脉而导致术后复发的概率，32例患者随访1～6个月无一例复发；②手术过程中因避开因解剖提睾肌所导致的精索外静脉、输精管动静脉的损伤，更利于术后睾丸侧支循环的重建及恢复；③手术中使用hem-o-lock两枚夹闭血管束使得精索静脉夹闭更加完全、牢固，避免使用金属钛夹而引起的松动和脱落。④32例患者手术切口平均2.0 cm，手术时间单侧为15～20 min，最短11 min。相比传统手术损伤小，患者痛苦少，恢复时间短，且术后无明显的瘢痕，手术切口更加美观；另据徐长妍等[5]报道，采用反麦氏点小切口腹腔镜下行精索静脉高位结扎术能有效降低患者住院费用。⑤32例患者术后精索静脉内径由术前的（2.540±0.052）mm恢复为术后的（1.720±0.034）mm，术后随访6个月精子密度恢复正常者占84.38%，改善率71.88%；精子存活率恢复正常者占90.63%，改善率84.38%；精子活动率（A+B级）恢复正常者占96.88%，改善率90.63%；且差异均有统计学意义（P<0.05）。这与精索静脉高位结扎术阻断肾上腺代谢产物返流对睾丸的损害，降低了精索静脉的压力，缓解了精索静脉淤血和睾丸乏氧状态，纠正了睾丸代谢紊乱，阻止睾丸进一步损害，睾丸的生精功能得到不同程度恢复有密切关系。故对于精索静脉曲张伴有精液异常的患者应及时进行手术治疗[6-7]。