30例重症肺炎的临床特点及死亡危险因素分析

何彦琪

重症肺炎(severe pneumonia，SP)是指伴有严重的中毒症状或有并发症的肺炎。根据获得环境不同分为重症社区获得性肺炎(severe community acquired pneumonia，SCAP)和重症医院获得性肺炎(severe hospital acquired pneumonia，SHAP)。SP患者因病情严重，且合并基础疾病、缺氧、酸中毒等各种因素，极易被原发病所掩盖而致病情加重，造成较高的病死率。有报道显示SCAP患者病死率可高达50%［1］，而SHAP患者的病死率可达70%［2］。

近年来，虽然不断有新的抗感染药物长生，但是随着耐药细菌的增加、感染的高危宿主增多，SP仍旧是一个诊断困难、预后较差的感染性疾病。为此，我们对四川大学华西医院2011年6月～8月收治的30例成年SP患者进行了回顾性研究，旨在探讨SP的临床特点和危险因素，现报道如下。

资料和方法

一、资料来源

按照国际疾病分类标准编码(ICD-10)检索出所有2011年6月1日～2011年7月31日在四川大学华西医院附属第一医院出院诊断为肺炎的病例，按照美国胸科学会2001年指南中提出的SP诊断标准筛选出SP病例30例［1］。纳入标准:符合上述SP诊断的年龄≥18岁的住院患者。排除标准:年龄≤18岁的住院患者。

二、观察指标

采用回顾性比例对照研究，将病例按照住院结果分为病例组(死亡组)和对照组(存活组)。记录以下指标:①一般情况，包括性别、年龄等;②入院前天数、住院总时间、有无入住ICU及天数等;③基础疾病、治疗过程中出现的并发症等;④入院时情况，包括生命体征、辅助检查等;⑤分离出的病原菌种、抗菌药物治疗情况以及使用激素等其他用药情况。

三、统计方法

计数资料采用SPSS 17.0软件进行χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

结 果

一、一般资料

2011年6月1日～2011年7月31日出院诊断为肺炎的成年住院患者共553例，根据美国胸科学会SP诊断标准筛查出SP患者30例，男24例，女6例。年龄32～93岁，中位年龄62.5岁。SCAP26例，占86.6%;SHAP4例，占13.3%。30例SP共死亡11例，占36.6%。30例患者均患有不同程度的基础疾病。其中COPD 9例(30.0%)，高血压 12例(40.0%)，糖尿病7例(23.3%)，低蛋白血症8例(26.7%)，贫血5例(16.7%)，心肌病3例(10%)，冠心病5例(16.7%)，肿瘤2例(6.7%)，肺部基础疾病(如间质纤维化、气胸等)4 例(13.3%)，HIV 1 例(3.3%)。

二、辅助检查

1.病原学检查:30例患者均送痰标本进行病原学检查，其中25例患者痰菌阳性，共培养出10种细菌及3种真菌，约83%为细菌和真菌的混合感染。其中细菌以ESBL(+)大肠埃希菌(6例)、肺炎克雷伯(5例)、铜绿假单胞菌(5例)、鲍曼不动杆菌(4例)多见，真菌以白色念珠菌(5例)和光滑念珠菌(3例)多见。

2.胸部影像学检查:全部患者均行肺部CT检查，双肺肺叶受累占41%;三叶以上肺叶受累占59%。

三、治疗

治疗以抗感染为主，均采用静脉给药。其中初始治疗时即采用抗菌药物联合用药的占58.8%。抗菌药物主要以喹诺酮类、加酶抑制剂的三代头孢以/或者碳青霉烯类为主，在此基础上，若有真菌感染，则联合抗真菌药物。同时在原发疾病治疗基础上另外给予止咳化痰、吸氧、雾化、支持疗法等治疗。

四、SP死亡率的危险因素

通过对年龄≥70岁、住院时间＞20 d、基础疾病种类≥3类、人工气道、留置胃管、机械通气＞7 d、BNP＞5000 pg/ml，病程中出现急性心功能不全，感染性休克，初始抗菌药物联合治疗，≥2个器官受累等资料的统计分析。最终筛选出SP的3项危险因素，见表1。

表1 30例SP患者死亡危险因素分析比较Table 1 Comparison of the risk factors of death in 30 patients with SP

讨 论

SP仍是具有流行性和潜在生命危险的感染性疾病，其发病率和病死率随着年龄的增加而上升，成为重要的致死原因之一。本研究结果显示住院肺部感染患者重症肺炎的发生率为5.4%，病死率为36.6%，这与同类研究相似(20.0% ～50.0%)［1，3-4］。对死亡组与生存组患者的年龄分析发现，SP死亡组年龄明显大于生存组。年龄是SP患者的死亡危险因素之一。

SP最初的诊断标准是需要入住ICU的肺炎，并且几乎所有重症肺炎已有或很快进展为多器官功能障碍，如果未及时恰当的处理，将危及生命［5］。通常认为受累器官数量越多越增加死亡率。有研究证明，合并COPD等基础疾病是SP的死亡危险因素之一［6］。受累肺叶越多，越易造成缺氧及呼吸衰竭，增加死亡率。Hoogewerf等［7］研究表明，动脉血 pH ＜7.35(OR=4.29)，PaO2＜60 mm Hg可增加病死率(OR=1.75)，说明缺氧严重程度影响SP的预后。Espana等［8］研究表明，SP存在8个独立预测危险因素，包括动脉血pH＜7.3、收缩压＜90 mm Hg、呼吸频率＞30次/min、双叶或多肺叶受累等。本组资料显示器官受累数量及肺叶受累数量对病死率无明显影响，这可能是因为样本量不够大，或者有干扰因素如放弃治疗等造成的。

多项研究证实SP患者常伴有严重的系统炎症反应，且炎症反应的强度以及随之发生的各器官功能障碍是重要的预后危险因素［2，9］。本研究回归分析显示，感染性休克和病程中出现心功能不全均为重症肺炎，死亡的危险因素。在本研究中有基础心脏病史的患者所占比例较高(41%)，而同类研究中有基础心脏病史患者仅占11% ～23%［10］。因此，本研究中患者基础心功能较差可能对危险因素分析有一定的干扰。

本组病例的回顾性研究选取的时间较短，样本也不够大，且缺乏其他医院、地区病例资料比较，因此结果可能存在一定的局限性。但是本研究总结分析的流行病学、临床诊治资料及经多因素分析筛选出的各种预后因素，对重症肺炎的治疗仍有一定的参考价值。

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6 何礼贤.重症肺炎诊断和治疗进展［J］.中国当代医学，2001，7(7):26-30.HE Li-xian.Advance in diagnosis and treatment of patients with severe pneumonia［J］.Chin Contemporary Med Sci，2001，7(7):26-30.

7 Hoogewerf M，Oosterheert JJ，Hak E，et al.Prognostic factor for early clinical failure in patients with severe community-acquired pneumonia［J］.Clin Microbiol Infeet，2006，12(11):1097-1104.

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