2种方法治疗尺骨鹰嘴骨折合并肘关节前脱位的疗效比较

徐文华，傅 宇，袁晓军，李俊宁，曹盛生

（宜春市人民医院骨科，江西 宜春336000）

尺骨鹰嘴骨折合并肘关节前脱位为肘关节常见骨折脱位之一，宜早期切开复位内固定治疗［1］。“8”字钢丝内固定和螺钉内固定方法因其有固定不确切、影响肘关节功能等缺点，目前已很少使用。而现在临床中使用较多的是解剖钢板内固定和克氏针张力带内固定治疗尺骨鹰嘴骨折合并肘关节前脱位。2007年10月至2010年10月宜春市人民医院骨科分别采用以上2种方法治疗尺骨鹰嘴骨折合并肘关节前脱位患者，并对其疗效作一比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本科治疗的尺骨鹰嘴骨折合并肘关节前脱位患者39例，男28例，女11例，年龄15～56岁，平均（36±6.5）岁。致伤原因：车祸伤24例，坠落伤8例，摔伤4例，钝器击伤3例。所有患者均在伤后1周内进行手术。将39例患者按随机数字表法分为2组，解剖钢板内固定组18例，按Delee，JC分类（1984年）标准［将骨折分为4型：1A型（关节内撕脱性骨折）、1B型（关节外撕脱性骨折）、2型（横形或斜形骨折）、3型（粉碎性骨折）及4型（靠近或合并冠状突的骨折）］，其中2型3例，3型7例，4型8例；张力带内固定组21例，2型6例，3型6例，4型9例。2组患者姓别、年龄、致伤原因及骨折分型等比较差异均无统计学意义（均P＜0.05）。

1.2 治疗方法

2组患者均采用臂丛麻醉或全身麻醉，患肢上止血带，术野常规消毒、铺巾。取肘后纵行切口，紧贴尺骨鹰嘴外缘，切一长6～10cm的手术切口，切开皮下组织后，向两侧剥离骨膜，暴露骨折端，清理血肿及碎骨片，用点状复位钳直视下复位骨折，如有难以复位的骨折碎块，用可吸收线或丝线作暂时固定，C臂X线机透视下确定骨折复位良好。解剖钢板内固定组：纵行切开部分肱三头肌腱在鹰嘴的附着处，向两侧剥离，利于放置钢板。选择长度合适的解剖钢板放置于尺骨鹰嘴后方，位于尺骨嵴上，鹰嘴部用松质骨螺钉固定，尺骨干部用皮质骨螺钉固定，先拧入鹰嘴端的拉力螺钉，注意术中勿打入关节软骨面，骨折端加压后拧入尺骨干皮质骨螺钉内固定。张力带内固定组：经骨折端平行钻入2枚克氏针，在骨折远端3cm处横向钻1个直径2.0mm骨孔，通过骨孔穿1根直径为1.0mm的钢丝，按“8”字交叉于骨折处，绕过突出克氏针，将钢丝收紧打结，折弯克氏针尾端并打入骨内，将张力带钢丝压在下面。2组术中摄X线片证实骨折及脱位复位后长臂石膏托制动，解剖钢板内固定组制动1～2周，张力带内固定组制动3周。去除外固定后尽早开始肘关节屈伸及前臂旋转活动的肘关节功能康复锻炼。

1.3 肘关节功能评价标准

按美国特种外科医院（hospital of special surgery，HSS）肘关节功能评价标准［2］，对肘关节疼痛、功能（包括活动、持久性和整体使用情况等）方面进行评估，即疼痛50分，功能活动50分（活动30分、持久性8分、整体使用情况12分）。优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：≤69分。

1.4 统计学方法

2 结果

39例患者均顺利完成手术，伤口均一期愈合，术后获7～19个月的随访，平均12个月，无骨折移位及骨不愈合。2组疗效的比较见表1。

表1 2组患者疗效的比较

3 讨论

尺骨鹰嘴骨折合并肘关节前脱位损伤的受伤机制是常继发于严重创伤或高能量的损伤，直接作用于前臂近端后侧的外力比较强大，使尺桡骨同时向前移位，产生肘关节前脱位，由于肱骨滑车对鹰嘴的阻挡，致使其在冠状突水平发生骨折，在骨折端和肱桡关节水平的平面上，产生明显的不稳定。由于常常是直接暴力创伤所致，故尺骨鹰嘴或近端的骨折大多呈粉碎状骨折。骨折的形态决定了这种骨折更适合于用解剖钢板内固定，而不是张力带内固定。因为此种骨折不具备张力带内固定的3个基本条件：1）内固定物承受张力；2）骨骼承受压力；3）对侧皮质有完整的支撑。否则会造成尺骨鹰嘴压缩和变短，使鹰嘴半月切迹与肱骨滑车关节面对合欠佳，影响关节活动，导致创伤性关节炎的发生。

本研究结果显示，解剖钢板内固定组的优良率为88.9%，明显高于张力带内固定组的71.4%（P＜0.05）。尺骨鹰嘴骨折多波及半月切迹关节面，属关节内骨折，任何残留的关节面不整齐都会引起活动受限、恢复延迟和创伤性关节炎，因此对于移位的尺骨鹰嘴骨折患者应首选切开复位内固定治疗，具体的治疗方法选择取决于骨折的性质、部位、粉碎的程度和患者的年龄等［1］。手术应该达到2个目的：1）对尺骨鹰嘴骨折的准确复位，保持半月切迹的软骨面光滑、连续；2）坚强牢固的内固定，以便进行早期的主、被动功能锻炼，防止关节不稳及预防骨性关节炎的发生。虽然张力带内固定已被广泛应用于临床，并取得了一定的临床疗效，但鹰嘴粉碎性骨折时，应用张力带内固定，势必会造成鹰嘴压迫和变短，使半月切迹与滑车关节面对合异常，影响关节活动，导致创伤性骨关节炎的发生，故这些骨折的形态决定其适宜钢板固定而不宜用张力带。而且张力带内固定时易造成克氏针尾滑出皮下引起疼痛、皮肤破溃等并发症［3］。张力带治疗鹰嘴粉碎性骨折时，需要附加外固定的时间长于钢板内固定，这不利于肘关节早期功能锻炼。有文献报道，对所有移位的鹰嘴关节内骨折使用钢板和螺丝钉固定比采用Weber和Vasey张力带固定效果更好［4］。如果将钢板和螺丝钉置于鹰嘴的内侧面或外侧面，可避免钢板置于较少皮下组织处，使金属物突出的问题少些。然而，这种固定在生物力学方面是不牢靠的，易于早期失败［4］，而应将钢板放置在尺骨背侧后方嵴上，而不能放在内侧或外侧缘，这样可使钢板起到类似张力带的作用，否则可能发生钢板失效导致骨折不愈合。本研究中采用的解剖钢板的近端按尺骨近端背面设计，鹰嘴部分呈勺状，位于嵴部分的钢板有一定弧度，完全符合骨骼的解剖外形。应用时将肱三头肌腱从中间劈开，稍向两侧剥离，使钢板紧贴骨面，然后再将劈开的肌腱缝合可以很好的贴附于嵴上，可以获得良好的固定效果。T.M.Swor等［5］认为这种骨折的形态决定其适用于钢板，鹰嘴钢板有类似加压钢板作用，能承受更大剪力，并可通过拉力螺钉将冠状突固定，缺点在于切口长，骨折处骨膜剥离较广泛，创伤大，费用较张力带内固定高。

总之，笔者认为，解剖钢板内固定术式具有固定可靠、确实等优点，若骨折脱位复位后肘关节比较稳定，术后即可以不用外固定或缩短使用外固定的时间，使患者术后尽早地开始进行患肘屈伸及前臂旋转活动的康复锻炼，这样就减少了创伤性关节炎等并发症的发生，最大程度地恢复患肢功能。

［1］ 眭杰，方文，童立苗.尺骨鹰嘴骨折两种治疗方法的疗效比较［J］.中国骨伤，2008，21（1）：60－61.

［2］ 刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准［M］.北京：清华大学出版社，2002：205－206.

［3］ Chalidis B E，Sachinis N C，Samoladas E P，et al.Is tension band wiring technique the“gold standard”for the treatment of olecranon fractures？A long term functional outcome study［J］.J Orthop Surg Res，2008，22：3－9.

［4］ 张杰，王钧，李亚明，等.鹰嘴钩钢板与张力带钢丝治疗尺骨鹰嘴骨折的疗效评价［J］.生物骨科材料与临床研究，2005，2（2）：37－38.

［5］ Swor T M，Watkins J P，Bahr A，et al.Results of plate fixation of type 1bolecranon fractures in 24horses［J］.Equine Vet J，2003，35（7）：670－675.