肝脏上皮样血管内皮瘤:影像表现和病理基础

吕 鹏 林 江 周 易 曾蒙苏

肝脏上皮样血管内皮瘤 (epithelioid hemangioendothelioma,EHE)是一罕见的低度恶性肝脏间叶血管源性肿瘤。尽管随着影像检查技术的广泛使用,对其影像和病理的文献报道有所增加[1-10],但确诊仍很困难。本文目的是通过分析肝脏EHE的CT和MRI表现,并与病理结果进行对照,提高日常工作中对该病的认识和诊断准确性。

方 法

10例肝脏 EHE患者中,男性4例,女性6例,年龄25～62岁,平均年龄45岁。5例以右腹隐痛为首发症状,5例无明显不适主诉,在体检超声检查时偶然发现肝占位。实验室检查:10例病例AFP、CEA、CA19-9均在正常范围,HBsAg和HCV检测结果为阴性。5例经B超引导下穿刺活检证实,5例经手术病理证实。

5例行1.5T或3.0T MR检查。先行横断位抑脂TSE-T2WI及屏气2D FLASH-T1WI平扫。然后经肘静脉注射钆喷酸葡胺(Magnevist,Bayer Schering Pharma,Germany),剂量0.2ml/kg,注射速率为2ml/s。于注射后20～25s、60～70s及 90～120s行屏气多回合 2D或3D T1WI动态增强扫描。2例行肝脏扩散成像,有效层厚均为5mm。

10例均经多排螺旋CT检查,行平扫、动脉期及门脉期动态增强扫描。先行CT平扫,后经肘静脉注射非离子型对比剂(Omnipaque 300,GE healthcare,USA)80～100ml,注射速率为3ml/s,延迟25～35s行动脉期扫描,75～85s行门脉期扫描。所有CT扫面层厚为5～7mm。

1例行选择性肝动脉造影,采用Seldinger技术经股动脉插管至肝固有动脉,行肝动脉造影,对比剂同CT,剂量30～45ml,流速为5ml/s,注射对比剂后 3s后开始连续摄片12张,时间持续30s。

肝脏EHE的病理诊断[4]是基于HE染色切片显示以纤维硬化区为中心,周边富于细胞。肿瘤细胞呈上皮样分化及特征性的胞质内血管腔形成,腔内含红细胞,类似印戒细胞。免疫组化染色该肿瘤至少对一种内皮标记物呈阳性反应,即第八因子相关抗原(factor VIII-related antigen,FVIIIRAg)、CD31、CD34中的一项呈阳性。

结 果

本组10例肝脏EHE患者,2例为单发,8例为多发,10例患者共计检出80个病灶。病灶大小3.0～44.6mm,平均(17.8±7.0)mm。肝脏各段均可见病灶分布,以位于VI段最多,IV段和VIII段次之。全部80个病灶均位于肝包膜下3cm区域内 (指病灶边缘与肝包膜或肝门的最近距离),其中31个病灶紧邻肝包膜下生长。

MRI表现:5例行MRI检查的患者,共检出40个病灶,其中1例为单发,4例为多发。T1WI上病灶均示低信号,其中可见中央更低信号区(图1A)。T2WI均为中高信号,病灶邻近肝包膜局部凹陷,呈包膜回缩征(图1B)。所有病灶增强扫描动脉期周边环状强化,并且门脉期强化更明显。其中10个病灶表现为病灶中央和边缘低信号,其间夹杂环形高信号强化带,呈典型晕征(图1C、D)。MRI 3例确诊,1例误诊为肝转移,1例误诊为肝海绵状血管瘤。

CT表现:平扫10例患者共检出80个病灶,其中2例为单发,8例为多发,病灶均表现为实性低密度结节灶,密度不均匀,或有环形低密度边缘,中央密度更低,80个病灶中26个病灶出现融合,2例病灶内见点状钙化,8例患者病灶邻近肝包膜见包膜回缩征 (图1E)。增强后动脉期2例9个病灶无强化,8例71个病灶均见轻度强化。门脉期所有病灶均见边缘略明显的强化,程度不一,其中38个病灶表现为由里向外不同密度带,即内部低密度带,中间高密度带,外周更低密度带,呈晕征(图1E)。2例单发病灶CT误诊为肝炎性假瘤或胆管细胞癌;8例多发患者中,2例确诊,6例误诊为肝海绵状血管瘤或肝转移。

另外,我们比较5例同时有CT和MRI资料的患者,发现MRI在显示晕征方面较CT好(图2)。

选择性肝动脉造影:1例患者共发现27个病灶,肝固有动脉及肝内动脉分支无增粗扩张,动脉期示肝左右叶近包膜实质内不规则斑片状染色,实质期肿瘤仍见染色,肿瘤周围可见细小迂曲血管,误诊为肝转移。

病理表现:5例行肝内病灶穿刺活检,共活检9个病灶,显微镜下均见到增生纤维组织之间夹杂上皮样细胞。5例行手术,其中2例为单发病灶,另3例为多发病灶,病灶分布于肝脏Ⅱ～Ⅷ各段,且部分融合,只行肝脏Ⅶ段部分病灶切除术。5例共切除9个病灶。多发病灶者大体标本切面肉眼观病灶界限欠清,周边灰红质韧,中央区见灰黄质硬区。单发病灶者界限清,切面灰白质韧。前者显微镜下示病变纤维组织增生及血管样结构增生,后者病灶内大部分区为致密纤维基质。手术切片都见上皮样细胞,及特征性的胞质内血管腔形成,腔内含红细胞,类似印戒细胞。免疫组织化学染色示10例15个病灶CD34阳性,5例11个病灶CD31阳性;4例8个病灶FVIIIRAg阳性。

讨 论

肝EHE恶性程度介于肝血管瘤和血管肉瘤之间,其病因不明,多见于中年女性。患者临床表现不典型,如出现右上腹痛,体重减轻。少数可有黄疸、门脉高压和肝衰等[4]。但很多患者并无症状,为偶然发现。组织学上[3-6]EHE由上皮样细胞和树突状细胞组成,有特征性的是胞质内血管腔形成,腔内可含红细胞,类似印戒细胞;肿瘤含有黏液透明样纤维性间质;少数瘤体内出现进行性纤维化或钙化;肿瘤内皮细胞增殖可以侵犯、闭塞肝窦和门脉以及肝静脉分支,造成自身缺血变性和坏死。巨检表现为单发结节型和弥漫结节型。结节多位于肝周边区域内,可相互融合,出现多发性结节或融合提示病程处于晚期。结节切面呈灰白色,质地较硬,呈浸润性生长。周围肝实质质地多正常或代偿性肥大增生。免疫组化特点为瘤细胞对内皮标记物(FVIIIRAg、CD31及CD34)中至少有一种表达阳性,而对上皮标记物如CEA为阴性。由于该病预后较好,所以影像诊断如能将它与其他恶性肿瘤鉴别开来,将对临床治疗产生较大影响。

由于文献报道多为个案,而本组搜集10例肝EHE,发现其影像表现具有一定特征性,对临床诊断应该有帮助。具体表现是:单发或多发结节,多发结节可有融合,多位于肝脏表面近包膜下。本组8例为多发结节灶,其中26个病灶融合,占病灶总数的32.5%。此外,31个病灶紧邻肝包膜下生长,占病灶总数的38.8%。MRI T1WI病灶呈低信号,T2WI呈不均匀高信号,增强后病灶周边环形强化,且门脉期强化更明显,病灶可呈晕征。CT平扫呈实性低密度,或中央密度更低,动态增强后动脉期可无强化或仅轻度边缘强化,部分病灶显示晕征。病灶邻近包膜可出现包膜回缩征。文献报道[4,9],EHE尚可见病灶钙化,本组有2例。选择性肝动脉造影病灶显示为中等血供性肿瘤染色,实质期肿瘤不均性染色。肝脏EHE血管造影表现与一般肝脏恶性肿瘤相仿,尚无特征性征象报道。另外,对比EHE的MRI和CT表现后,我们发现MRI显示晕征更典型,可能同MRI的高软组织对比和更好的增强效果有关。

与病理学上巨检分型相符的是,本组病例的影像学表现也可分成弥漫结节型和单发结节型两种。其影像学表现应由病理基础决定。病理观察,肝脏EHE早期病灶多为单发结节型,到后期可表现为肝脏包膜下区域多发结节灶,并可出现融合。组织学上,肿瘤内细胞与基质成分多变。病灶边缘为肿瘤细胞活跃增生部,可浸润闭塞肝窦和血管末梢,而中央区为硬化区,血管较少。在影像学上呈晕征表现的结节,病灶中央的低密度/信号区代表了缺血后的凝固性坏死,钙化和散在小出血灶;边缘的高密度/信号区代表了肿瘤活跃生长部位以及疏松结缔组织中的水肿带[5-6]。有时,在此高密度区外尚可见更低信号或密度区,代表了组织学上病灶与正常肝组织间的无血供带[5,9]。病灶内发生纤维增生反应时,牵拉使邻近的肝包膜出现凹陷性改变,出现影像学上的包膜回缩征[5,9]。

肝脏EHE常误诊为肝转移性肿瘤、胆管细胞癌、不典型肝脏海绵状血管瘤和肝癌等,需与之鉴别。虽然文献[3,5,6,9]认为单纯根据影像学鉴别困难,最终明确诊断依赖病理,但笔者在本组病例的分析基础上认为,如出现肝脏包膜下多发结节分布,融合生长,晕征和包膜回缩征,则具有一定特征,常提示为肝EHE的诊断。当然结合病史、临床症状、体征或实验室检查结果等,均有助于鉴别诊断。

总之,肝脏EHE的CT和MRI影像学有一定特征表现,平时工作中放射科和临床医师应熟悉这些CT或MR表现,考虑到此病的可能性。

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