肝脏局灶性结节增生的M R表现及病理对照研究

邱海英 强金伟 李若坤 廖治河 李新 袁海滨

肝脏局灶性结节增生 (focal nodular hyperplasia,FNH)是肝内较为常见的良性肿瘤样病变,随着断层影像技术的发展,其检出率有增加趋势[1]。FNH生物学行为和预后良好,一般不需要手术切除[1-2]。因此,提高其影像表现认识,从而避免不必要的侵入性治疗尤为重要。MRI具有极高的软组织分辨率,在肝脏病变的诊断及鉴别中具有极为重要的地位。目前国内外已有较多相关研究报道[3-5]。本研究回顾性分析了26例FNH患者的MRI资料,探讨其影像特点,并初步论述了其在弥散加权成像(diffusion-weightedimaging,DWI)中的表现,旨在加深对该病MRI征象的认识,提高诊断准确性。

方 法

1.一般资料

26例患者中,男4例,女 22例,年龄16～70岁,平均36岁。20例无临床症状,经体检发现。5例因右上腹部不适或肝区隐痛行B超检查发现。1例卵巢癌术后随访发现。患者均无肝炎病史,血清AFP水平均正常。26例均经病理证实,其中17例行肝叶和(或)肝段切除,9例行穿刺活检。

2.检查方法

使用Siemens 1.5T MRI扫描仪,联合应用6单元相控体线圈和脊柱线圈,检查序列包括呼吸导航快速自旋回波T2WI(T R1000ms、TE 83ms,层厚7mm,层距2.1mm,FOV330～380,矩阵194×256)、屏气二维快速小角度激发T1WI、(TR 112ms、TE 5ms,层厚7mm,层距 2.1mm,FOV330～ 380,矩阵194×256)、弥散加权成像采用平面回波序列(TR 2300ms、T E 62ms,层厚 7mm,层距 2.1 mm,FOV330～380,矩阵112×128,加速因子2,b=500s/mm2)。增强前后采用抑脂三维容积内插序列(VIBE)(T R5.1ms、TE 2.4ms,层厚3mm,FOV330～380,矩阵256×125),增强前一回合,增强后三回合,对比剂为钆喷酸葡胺(Gd-DTPA,拜尔先灵药业,广州),剂量为0.2mmol/kg体重,经肘静脉团注后20s、70s、150s行屏气多回合动态扫描。

结 果

1.MRI表现

26例共33个病灶,单发型23例,多发型 3例,其中2例为3枚病灶,1例为4枚病灶。大小为1.8～7.2 cm,平均为 3.6 cm(图 1,2)。

平扫:实质部分于T1WI显示31例,其中低信号3例、略低信号28例;T2WI显示32例,其中略高信号25例,高信号7例;DWI显示 29例,其中略高信号21例,高信号8例,另5例病灶均位于左叶,因心脏搏动伪影而难以显示。共21例病灶显示中央瘢痕,呈条索状或放射状,其中中心型16例,偏心型5例。T1WI显示19例,均为低信号(相对于实质部分);T2WI均可显示,且均呈高信号(相对于实质部分);DWI显示15例,均为高信号(相对于实质部分)。

动态增强:实质部分均于动脉期明显强化,且强化均匀,延迟扫描呈略高信号28例,等信号4例,略低信号1例。中央瘢痕于动脉期明显强化1例(图3),延迟期仍持续强化,余20例均表现为延迟强化。8例病灶周围可见增粗、扭曲的供血动脉(图2,4),4例病灶周围见不完整的环形包膜样延迟强化影(图5)。

2.病理观察

大体标本上,肿块与周围肝实质分界清楚,但无包膜,切面均为实性,无明显出血、坏死,中央瘢痕呈条索状、星芒状,并辐射出纤维间隔分开病灶。

镜下,病灶内正常肝小叶结构消失,代之以形态接近正常的肝细胞构成的大结节,但无汇管区三联结构;中央瘢痕由增生的纤维结缔组织和畸形小血管组成,其中动脉大而扭曲,全层或肌层纤维增生,静脉和毛细血管及其他脉管均有管壁增厚和扭曲,管腔呈同心性或偏心性狭窄,无正常的中心静脉及门静脉;放射状纤维将肝细胞分隔成大小不一、相互连接的结节;小胆管在中央瘢痕内、结节内和结节间均显著增生,与肝细胞错综排列。

12例行免疫组织化学检查,全部表现为AFP阴性,CK8、CK18在肝细胞中表达阳性,近纤维间隔处表达较结节中央阳性强。各例中均有不同比例的对CK7反应阳性的肝细胞,主要位于结节内邻近纤维间隔处的肝细胞,与小胆管连续。

讨 论

1.概述

FNH 发病率占整个肝脏肿瘤及肿瘤样病变的8%,仅次于海绵状血管瘤,以女性多见,男女之比约1:8[1-2]。其发病机制尚不明确,可能是肝内局灶性血管畸形致肝实质血供增加,进而发生肝细胞反应性增生;也有学者认为可能是肝细胞胆管化生的结果[1,2,6]。与腺瘤不同,口服避孕药与FNH的形成并无明确的关系,亦有研究提示口服避孕药会促进FNH增长,而停止服药后病灶可能缩小[7]。FNH并非真正肿瘤,无恶变倾向,一般认为5 cm以下、无临床症状者不需手术切除。

2.FNH的MRI表现及其病理基础

MRI具有极高的软组织分辨率,可以敏感地检出病灶,精确地评价其内部结构及血供情况。绝大部分FNH实质部分信号均匀,因实质细胞无明显异型其信号强度与正常肝实质相仿,在T1WI呈等或稍低信号,T2WI呈等或稍高信号。约5%的FNH实质信号不均匀,可能是与血窦扩张、脂肪浸润、局灶性充血及出血有关,本组有4例于T2WI显示灶状高信号[4-5]。

FNH血供极为丰富,由肝动脉供血,血液引流至病灶周围肝组织的中心静脉、肝静脉或血窦[6]。MRI动态增强扫描可以准确地对其血流动力学特征进行评价。动脉期肿块实质部分明显、均匀强化,几乎接近同层主动脉信号,门脉期及延迟期病灶增强程度不同程度减低,但仍呈稍高信号或等信号,表现为快进慢出。门脉期及延迟期持续强化,呈等或稍高信号。极少数FNH因为引流静脉较为丰富而于延迟期呈低信号。动脉期不均匀强化常见于非经典型FNH,尤其是血管扩张型,其病理基础为病灶内部存在坏死、出血、脂肪变性及明显的血窦样扩张等[8]。另外,病灶中央或周边出现异常增粗、扭曲的血管影是较为特异性征象,这些血管绝大多数为供血动脉,增强后类似肿瘤“血管湖”征,信号和主动脉一致。

超过80%的FNH会见到中央瘢痕,尤其是3cm以上病灶[9]。本组病例亦提示瘢痕出现概率与病灶大小有关,6例2cm以下的FNH均未见中央瘢痕。瘢痕在T1WI呈低信号,T2WI呈高信号,主要是由于瘢痕内富含血管、胆管增生及炎性反应等[4-5,9]。当纤维成分多、血管组织少或机化时在T2WI也可呈低信号[9],本组病例未见到这种表现。增强后,瘢痕在动脉期多无强化,这与瘢痕内血管畸形、管壁增厚、管腔狭窄所致对比剂进入缓慢有关,在延迟期通常表现为持续强化,这是由于瘢痕内的纤维成分限制了对比剂的廓清[9-10]。本组病例,1例FNH 瘢痕出现动脉期强化,延迟期仍持续强化,而实质部分延迟期呈略低信号,与病理对照瘢痕内可见明显的血窦扩张,笔者认为这种改变不仅使得血供增加,而且有利于血液引流,导致瘢痕持续强化,实质血供减低(图3)。

FNH是一种增生性病变,病理上无真正包膜,但10%～37%的FNH影像上可见到假包膜[11]。Hussain等认为假包膜是由受压的肝实质、周边绕行的血管、炎性反应等因素形成[9,11-12]。4例病灶周围见不完整的环形包膜样延迟强化影,病理上见周边肝实质受压及血窦扩张,推测这种改变可能导致对比剂滞留而显示为环形强化(图5)。

值得注意的是,FNH在DWI序列显示出较为特异的征象。DWI反映了组织内水分子扩散运动程度。研究显示肝癌、血管瘤均存在明显的水分子扩散运动受限,在DWI呈高信号[13](图5)。本研究显示FNH多呈稍高信号,提示存在轻微的水分子扩散运动受限。笔者认为FNH是由正常肝组织错构排列而成的,实质细胞形态结构基本正常,故细胞外水分子扩散运动受限不明显,而肿瘤性病变所致扩散受限主要是由于肿瘤细胞增生导致细胞密度增加、细胞外间隙减小,两者机制不同。另外,FNH中央瘢痕内包含纤维结缔组织及炎性反应,这些病理组织成分会明显限制水分子扩散运动而成明显高信号。DWI对于非经典型FNH的诊断价值尚需进一步研究。

3.鉴别诊断

FNH主要应与肝脏富血供病变进行鉴别。①纤维板层型肝癌(FHC):FHC是少见的肝细胞癌类型,约90%发生于正常肝,内部也常见中央或偏心瘢痕以及放射状分隔。但FHC通常较大(多大于12cm),信号不均匀,瘢痕内因存在胶原组织和钙化而呈低信号。另外,血管及胆管侵犯征象也提示恶性肿瘤。②血管瘤:直径小于3cm的血管瘤可以早期均匀强化,持续至延迟期,但在T2WI呈显著高信号,动态增强后信号改变与血管相仿,自外周向心性充填。较大血管瘤也可见中央瘢痕,但此瘢痕内富含纤维,缺少血管及小胆管成分,故T2WI呈低信号,也无延迟强化。③肝腺瘤:腺瘤通常较大,因含有脂肪、坏死、出血和钙化成分信号极不均匀。腺瘤通常无中央瘢痕,增强后强化亦不如FNH明显,也不如FNH均匀。研究提示钆贝酸二葡甲铵可以准确地鉴别FNH与肝腺瘤,FNH具有正常功能Kuffer细胞,可以摄取对比剂,延迟1～3h后在T1WI呈等或高信号,而肝腺瘤无对比剂摄取而呈低信号[14]。④富血供转移瘤:通常见于老年患者,有恶性肿瘤病史,尤其多发生在内分泌系统。转移瘤通常多发,信号不均匀,延迟期呈环形强化。

综上所述,经典型FNH具有较为特异的影像征象,MRI能准确而全面地显示其病理特征和血供特点。非经典型FNH影像学表现与其他肝脏病变有较多重叠,需结合临床资料综合分析。对于鉴别诊断困难的病例,特异性对比剂可以为诊断提供额外有价值的信息。

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