儿童Ⅳ期神经母细胞瘤手术治疗的效果分析

李忠元 赵 强 王景福 曹嫣娜 李璋琳 闫 杰

神经母细胞瘤（neuroblastoma，NB）为儿童常见实体肿瘤之一，占儿童恶性肿瘤的8%~12%，占儿童癌症病因的15%，有原发部位隐匿、早期诊断困难、发展迅速、恶性程度高和早期转移等特点。大剂量强化疗、外科手术、放疗联合治疗有助于提高患儿的生存率，但Ⅳ期儿童NB预后仍差。关于手术是否能完全切除Ⅳ期NB原发灶的说法不一。本文旨在分析手术对儿童Ⅳ期NB的疗效及预后情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择1995年6月—2009年6月在我院接受手术治疗的48例Ⅳ期NB患儿，年龄4个月~11岁，其中男31例，女17例。肿瘤原发于肾上腺27例，腹膜后13例，纵隔6例，颈部和盆腔各1例。初诊时骨髓转移37例，骨转移22例，远处淋巴结转移7例，肝转移7例，眼球后转移3例，肺转移1例，合并多器官转移22例。48例均符合Brodeur等[1]1993年修订的INSS分期Ⅳ期标准。所有患儿均有明确的病理诊断。

1.2 治疗方法 治疗方案为明确病理诊断后术前化疗3~5个疗程，通过体检及CT、MRI检查对原发肿瘤的大小、表面光滑度、软硬度、活动度、边界整齐度、治疗前后肿瘤性状的改变及与周围重要器官血管的关系即可切除性进行评估，肿瘤可切除时进行手术，术后继续化疗，临床治疗完全缓解（CR）后加用4个疗程化疗后停药。化疗疗程结束后若肿瘤原发部位仍有残留病灶可以行再次手术。停化疗后服用全顺式维甲酸160 mg/m2,每月服15~20 d，共6个月。化疗方案为年龄<18个月的患者OPEC、OPAC交替化疗[2]（OPEC中依托泊甙剂量为150 mg/m2）；年龄≥18个月的患者2002年以前采用PE、CA交替化疗[3]，2002年以后A、B交替化疗[2]。对于肿瘤切除绕肾以下的腔静脉，这可能增加血栓形成的危险。（3）炎症纤不完全而化疗疗效不满意者以及作为解除癌痛、减少压迫的姑息治疗者采取局部放射治疗。

1.3 疾病评估 CR：CT、骨扫描、骨髓涂片及体检均未发现残留肿瘤迹象，并维持1个月以上；肿瘤复发：上述检查发现原发部位或转移部位出现新病灶。

1.4 统计学方法 数据应用SPSS 16.0软件处理，计数资料采用χ2检验，Kaplan-Meier生存分析估计其生存曲线，log-rank法比较生存曲线的差别。P<0.05为差异有统计学意义。生存时间从手术日起计算至2009年12月20日或死亡之日。

2 结果

48例中38例原发灶完全切除（完全切除组），10例未完全切除（未完全切除组）。均获随访，随访期为2~110个月，至随访结束时33例死亡，15例存活。38例原发灶完全切除患者中位生存时间27.5个月，10例原发灶未完全切除患者中位生存时间23.5个月，2组生存曲线比较差异无统计学意义（log-rankχ2＝2.293，P ＝0.130），见图1。2组间CR、肿瘤复发和存活患者比较差异无统计学意义（均P>0.05），见表1。

表1 不同手术方式术后疗效分析 例（%）

3 讨论

NB起源于胚胎的神经嵴，故可发生于交感神经节链的任何部位，即自颈部至骨盆，也可发生于肾上腺髓质。NB是高度恶性的肿瘤，但具有特殊的生物学特性，偶见肿瘤自然消失或恶性转变成熟为良性的组织学改变。小儿肾母细胞瘤、横纹肌肉瘤、白血病、霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤等恶性肿瘤的存活率由于强效的联合化疗应用之后有了显著的提高，近年来尽管对NB采用放化疗及手术治疗为主的综合治疗，但存活率仍无明显改善，尤其是Ⅳ期NB。有研究报道晚期NB的长期无病生存率不足30%［4］。手术是实体肿瘤治疗的重要手段之一。由于NB多侵及重要脏器，包绕主要血管如肠系膜上动脉及腹腔干分支等，手术需仔细分离重要血管，如果肿瘤累及肾脏需一并切除，腹主动脉及下腔静脉周围淋巴结需清扫。腹腔及盆腔大血管包绕的肿瘤完全切除困难，且风险大。故先采用新辅助化疗，化疗可使原发肿瘤缩小,包膜增厚，肿瘤的血供减少,减少术中出血量，降低手术相关并发症，提高手术切除率及手术的安全性，同时可有效杀灭血液循环中微小转移灶及远处转移灶[5]。化疗后评估可切除者可行延期手术。对于不存在转移的NB完全切除原发肿瘤可改善其预后，但对于存在远处转移的Ⅳ期患者预后的影响，仍存在争议[6]。

La Quaglia等［7］认为手术完全切除肿瘤可以影响NB的预后，Ⅳ期病例初诊时完全切除肿瘤的可能性极小，通过术前化疗使局部肿瘤缩小、转移灶消失后行延期手术，可明显提高手术切除率并改善预后。此研究对141例Ⅳ期NB患者的资料进行回顾性分析，发现大剂量强化疗明显提高了肿瘤的切除率，完全切除肿瘤患儿中疾病进展为10%，存活率为50%；而未完全切除者中疾病进展达50%，存活率为11%。有报道也提出尽管完全切除肿瘤手术风险大，但术后并发症如大出血、肠梗阻、胰腺炎等发生率及病死率都很低，对于Ⅳ期NB如有可能完全切除应积极手术切除，以提高存活率［8］。

然而，亦有研究表明手术并不能改善Ⅳ期NB的生存率，年龄、MYCN基因扩增及远处转移对Ⅳ期NB预后的意义远大于外科手术完全切除的程度[9]。本研究显示Ⅳ期NB原发灶完全切除患者中位生存时间为27.5个月，未完全切除患者中位生存时间为23.5个月，差异无统计学意义。原发灶是否完全切除对Ⅳ期NB患儿CR、肿瘤复发和存活的影响差异亦无统计学意义。手术作为Ⅳ期NB综合治疗的一部分，一方面可对新辅助化疗的疗效进行评估，另一方面能指导术后放疗标识定位。笔者认为应术前行影像学检查了解肿瘤与周围主要脏器及血管的关系，制定适宜的手术方案，不必刻意追求完全切除肿瘤而损伤周围脏器及大血管，甚至危及生命。

综上所述，Ⅳ期NB应采取手术、放疗及化疗为主的综合治疗，外科手术在其治疗中占有重要地位，但其作用的发挥建立在对全身其他部位转移病灶控制不断提高的基础上。

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