不同呼气末正压对心功能不全患者中心静脉压的影响

张桂屏 方茜

(贵州省人民医院ICU,贵州 贵阳 550002)

不同呼气末正压对心功能不全患者中心静脉压的影响

张桂屏 方茜

(贵州省人民医院ICU,贵州 贵阳 550002)

目的评价不同呼气末正压(PEEP)对心功能不全患者中心静脉压(CVP)测量的影响,以期为评定心功能不全患者的CVP正确测定提供理论依据。方法选择需机械通气患者31例,年龄25～72岁,依据其心功能情况分为两组,心功能Ⅰ～Ⅱ级患者为A组;心功能Ⅲ级、Ⅲ级以上患者为B组,测定脱离呼吸机状况下患者的CVP,然后分别测定机械通气时PEEP为0～3 cmH2O、4～6 cmH2O、7～10 cmH2O、10～12 cmH2O时患者的中心静脉压,计算不同PEEP时CVP与脱机状况CVP的差值,同时比较两组间相同PEEP时CVP的差异性。结果心功能Ⅰ～Ⅱ级的患者PEEP在3 cmH2O以下时,测得CVP与脱机状况下无差异,PEEP大于6 cmH2O时,测得CVP值呈现差异性,PEEP大于10 cmH2O时存在显著性差异;B组患者PEEP在0～3 cmH2O时,对CVP的测值无明显影响,当PEEP 3～6 cmH2O时,CVP的测量值与实际值即出现差异性,当PEEP大于6 cmH2O时即存在显著性差异。结论Ⅱ级或Ⅱ级以下心功能患者,当机械通气时PEEP设定在6 cmH2O以下时,无需脱机测定CVP,而Ⅲ级或Ⅲ级以上心功能患者当PEEP在3 cmH2O以上时,测定CVP即需脱机测定,方可减小测量误差。随着PEEP的增加,无论心功能如何,均会给CVP测定带来影响。

呼气末正压 心功能不全 中心静脉压

中心静脉压(CVP)监测在危重症病人的治疗和抢救中具有重要作用,是危重症病人监护的重要指标,代表右心房或上、下腔静脉近右心房处的压力,正常值为5～12 cmH2O(0.49～1.18 kPa)[1]。正压机械通气以及在此基础上施加呼气末正压(PEEP)会增加胸腔内血管外压力,使进入右心室和肺的血流受阻,导致CVP增高[2]。为了解机械通气时PEEP对不同心功能水平危重症患者CVP的影响,我们做了以下临床观察,现介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 对象为2009年12月～2010年11月入住我院ICU因各种原因需机械通气患者,排除气胸、心包疾病及低血容量、高血容量等影响,最后符合入选标准病例31例,其中男性19例,女性12例,年龄25～72岁,平均年龄49岁。为了使观察结果具有准确性和可靠性,观察前把与本研究无关的影响因素如深呼吸、咳嗽、躁动及人机对抗排除。

1.2 方法 所有患者均建立人工气道接呼吸机辅助呼吸,通气参数:潮气量为6～10 ml/kg,呼吸频率10～18次/min,吸呼比为 1∶1.5～1∶2.5,吸入氧浓度(FiO2)根据病人病情调整,通气模式为辅助/控制(AC)模式,中心静脉置管均为右锁骨下静脉穿刺置管。选用监护仪为荷兰Phillips公司的MP50型,一次性压力传感器为与该监护仪配套的Phillips传感器,呼吸机为美国Puritan-Bennett 840型(PB840)呼吸机。CVP零点参考点固定在右侧腋中线与第四肋间交叉点处。我们认为脱机状况下测得的CVP值为患者实际CVP值,将病例分为两组,A组为心功能Ⅰ～Ⅱ级的患者,共计15例,B组为心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上患者,共计16例。分别监测脱机状态、PEEP水平为 0～3、4～6、7～10、大于10 cmH2O四种参数时患者的CVP值,PEEP由低到高逐渐增加。为保证结果稳定、准确,每次测定和记录在PEEP增加后10 min进行。

2 结果

2.1 A组患者PEEP在6 cmH2O以下时,PEEP增加对CVP测量值影响小,两者之间比较差异无显著意义;PEEP大于6 cmH2O时,随着PEEP增加,对CVP的测量值影响越大,测量值和实际值差值越大。而B组患者PEEP大于3 cmH2O时,对CVP的测量便带来影响(P＜0.05),随着PEEP增大,与脱机状态比较,测量值的差值显著增大,差异有非常显著意义(P＜0.01)。组间比较,PEEP小于3 cmH2O时无差异,当PEEP大于3 cmH2O时,差异有显著意义,PEEP大于6 cmH2O时,差异有极显著意义。

2.2 不论患者心功能状况如何,PEEP水平对CVP的影响均呈正相关性。同一患者CVP随PEEP水平的逐渐增加而升高。A组CVP值在PEEP＞6 cmH2O 时,与PEEP值在0～3 cmH2O、4～6 cmH2O两个阶段之间差异有显著意义(P＜0.01)。B组 CVP值在,PEEP＞3 cmH2O 时,与PEEP值在0～3 cmH2O阶段差异有显著意义(P＜0.01)(表1)。

表1 不同心功能状态、不同PEEP下CVP测量值的比较(±s)

表1 不同心功能状态、不同PEEP下CVP测量值的比较(±s)

*表示与组内脱机状态比较P＜0.05,**表示与组内脱机状态比较P＜0.01,△表示组间相同 PEEP时比较 P＜0.05,△△表示组间相同PEEP时比较P＜0.01

组别 脱机时(PEEP=0 cmH2O) 1～3(cmH2O) 4～6(cmH2O) 7～10(cmH2O) 10～12(cmH2O)A 组 9.13±2.32 9.16±2.56 9.17±2.31 11.86±2.12* 13.96±3.23**B组 9.12±1.98 10.87±2.08* 12.44±1.86**△△ 14.12±2.41**△△ 16.57±2.12**△△

3 讨论

3.1 CVP可反应体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力、右心功能的变化,对指导补血、补液的量及速度、防止心脏过度负荷及指导应用利尿药等具有重要的参考意义,因此,也是监测心血管疾病患者术后循环功能的重要项目[1]。机械通气对患者的循环血流动力学有一定的抑制作用,PEEP对反映心脏右室舒张末容积和右心室前负荷的CVP有一定的影响,无论患者心功能如何,随着PEEP设置逐渐增加,CVP测量值也增加。李敏等[3]的研究与本结论相同。曾维忠等[4]也认为,CVP随着PEEP水平的升高而增加,二者呈显著正相关。因此,我们在测得CVP值,指导补血、补液的量及速度、防止心脏过度负荷及指导应用利尿药等时,要考虑PEEP值的影响。

3.2 本研究同时发现,对于心功能不全患者而言,当心功能为Ⅰ、Ⅱ级,PEEP在6 cmH2O水平以下时,PEEP对CVP的测量影响小,与实际值差异无显著意义,而对于心功能为Ⅲ级及Ⅲ级以上患者,当PEEP在3～6 cmH2O水平时,PEEP对CVP测量带来显著影响,测量值与实际CVP值间存在显著性差异。我们认为这是由于患者心功能不全,心脏泵功能欠佳,向外周射血能力不足,当胸腔压力增加后,心脏向射血外周的阻力增加,心脏严重充盈,导致中心静脉压力增加,因而测定CVP值较患者真实CVP值增加。该研究结果提示我们,在测量CVP时除了注意测量时患者体位等影响外,需正确评定患者心功能,同时结合所设定的PEEP水平,如设定PEEP水平低,PEEP小于6 cmH2O,患者心功能良好,测定时无需脱离呼吸机来测定患者CVP,这样既可以避免因脱开呼吸机对患者血流动力学的影响,又可减轻护理工作量。如果患者Ⅲ级或以上心功能,同时PEEP设定超过3 cmH2O,为避免所测量值与真实值之间的误差,应尽量脱离呼吸机后测定CVP。但由于临床观察中可能存在一定的误差,同时我们所设定的界限存在一定的主观性,因此,需要脱机测量PEEP设定界限有待于进一步探讨。

[1]张伟英.实用重症监护护理[M].上海:上海科学技术出版社,2005:4-47.

[2]田卓民.呼气末正压对机械通气病人中心静脉压的影响[J].中国急救医学,2003,23(4):227-228.

[3]李敏,秦英智,马丽君.不同呼气末正压设定对机械通气患者血流动力学及心功能的影响[J].中国危重病急救医学,2007,19(2):86-89.

[4]曾维忠,周锐,杨力芳,等.机械通气患者呼气末正压对中心静脉压的影响[J].医学临床研究,2008,25(4):615-616.

Positive end-expiratory Heart failure Central venous pressure

方茜

R472.2

B

1002-6975(2011)15-1418-02

张桂屏(1972-),女,贵州,本科,主管护师,从事临床护理工作

2011-02-10)