急性心肌梗死患者碎裂QRS波的临床分析

梁 芳，沈春莲，张 伟，古 萍，谭念玲

急性心肌梗死 (AMI)病死率高，如能早期诊断并识别高危人群，采取相应的治疗措施，对改善预后、提高生存率至关重要。近年来，由于早期溶栓、冠脉介入等治疗的应用，使Q波型心肌梗死的发生率明显下降，非Q波型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死 (NSTEMI)发生率相应增加［1-2］，碎裂 QRS波 (fQRS)在AMI诊断及高危者的识别上得到国内外学者的高度关注［3-4］。现将 AMI患者 fQRS的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2005年1月—2010年5月收治的经冠脉造影确诊为冠心病者380例，其中男295例、女85例，年龄40～72岁，平均 (55.2±8.5)岁，均为首次住院。其中AMI者162例为观察组，其中男133例、女29例，年龄40～72岁，平均 (53.2±6.5)岁，平均住院 (10.0±3.5)d;ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)者125例，NSTEMI者37例。另选取162例我院同期经冠脉造影检查阴性者作为对照组，其中男130例、女32例，年龄40～65岁，平均 (52.2±6.3)岁。两组均排除陈旧性心肌梗死、合并束支阻滞、心室肥厚、预激综合征、起搏心律等情况，且性别、年龄间具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 根据入院3 d内同步12导联心电图检查，将观察组分为fQRS组 (A组)、病理性Q波组 (B组)、fQRS合并病理性Q波组 (C组)，单纯ST段改变组 (D组);有fQRS组 (E组)，无fQRS组 (F组)。

1.2.2 观察指标 (1)比较观察组与对照组fQRS的总发生率。 (2)比较fQRS、病理性Q波、fQRS合并病理性Q波、单纯ST段改变在STEMI及NSTEMI患者中的发生率。(3)比较E组与F组患者住院期间心律失常、再发心绞痛、左室射血分数 (LVEF)降低 (≤40%)、心源性休克及心源性死亡的发生率。

1.2.3 诊断标准 fQRS诊断标准:至少两个相关导联QRS波群 (＜120 ms)呈RSR'型 (≥1个 R'波或 S波、R波存在切迹)，并无典型束支阻滞的心电图图形(见图1)［5］。病理性Q波的诊断标准:Q波粗钝或有切迹，时限≥0.04 s，深度＞同导联R波的1/4。AMI的诊断标准:按照2007年10月ESC/ACC/AHA/WHF联合颁布的全球心肌梗死统一定义，心肌生化标记物增高超过参考上限的99百分位值，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:(1)缺血症状;(2)心电图提示新发ST-T改变;(3)心电图出现病理性Q波;(4)影像学证实新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。

1.3 统计学方法 应用SPSS 11.5统计软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 各种不同形态的fQRSFigure 1 Different shapes of fQRS

2 结果

2.1 162例AMI者中，有fQRS者36例(22.22%)， 病 理 性 Q 波 42例(25.93%)，fQRS合并病理性Q波65例(40.12%)，单纯 ST段改变 19例(11.73%)。对照组有 fQRS者仅 8例(4.94%)。观察组与对照组fQRS的发生率比较，差异有统计学意义 (χ2=20.618，P＜0.05)。

2.2 162例AMI者中，STEMI者125例(77.16%)，NSTEMI者 37例 (22.84)。A、D组NSTEMI的发生率明显高于B、C组 (P＜0.05，见表1)。

2.3 E、F组患者住院期间，除心源性休克发生率间差异无统计学意义外 (P＞0.05)，心律失常、再发心绞痛、LVEF降低、心源性死亡的发生率间差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

表1 A、B、C、D组患者 STEMI和 NSTEMI发生率比较〔n(%)〕Table 1 Comparison of the incidence rates of STEMI and NSTEMI for group A，B，C and D

表2 E、F组患者住院期间多种心脏事件发生率的比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of the incidence rates of heart risk events for group E and F

3 讨论

典型的AMI心电图改变是出现病理性Q波伴ST段抬高。但随着早期溶栓及冠脉介入治疗的应用，使Q波型心肌梗死的发生率明显下降，非Q波型心肌梗死和NSTEMI发生率相应增高，而非Q波型心肌梗死和NSTEMI在心电图上无特征性改变，早期容易漏诊。尽管冠脉造影术、心肌MRI或多排螺旋CT已增加了非Q波型心肌梗死和NSTEMI的早期诊断率，但大部分医院，尤其是基层医院尚不具备条件，心电图检查仍是临床 (或门诊、急诊)早期诊断AMI的重要方法之一，其具有无创、价廉、便捷等优势。因此，有必要寻找新的AMI的心电图诊断指标。有学者报道在 AMI的诊断中，fQRS与病理性Q波的敏感性相近，两者诊断价值相似;前者的特异性及阳性预测值更高［6］。De Wood 等［7-8］报道的 Q 波型心肌梗死大多数为STEMI，冠脉造影结果显示87%的患者冠状动脉为完全闭塞，而无Q波AMI(相当于NSTEMI)者，冠脉造影结果发现犯罪动脉完全闭塞的发生率仅为26%。由此表明STEMI者梗死相关血管多为完全闭塞病变，易产生透壁性心肌坏死，多有病理性Q波。而NSTEMI患者多为存在不同程度不规则狭窄病变的开放血管，心肌缺血坏死呈非均质性，易有岛状存活心肌，多无病理性Q波，而易出现fQRS［9］。本研究显示，观察组患者fQRS的发生率明显高于对照组，且在NSTEMI患者中fQRS的发生率明显高于病理性Q波。因此，fQRS可作为心电图诊断AMI的一个新指标，尤其是对非Q波型AMI、NSTEMI者，可弥补传统用病理性Q波伴ST段抬高诊断AMI的局限性，减少漏诊。

fQRS是发生心律失常事件的病理基础，易产生折返激动从而导致心律失常，而恶性心律失常是心源性死亡的常见原因［10］。Pietrasik 等［11］的研究结果显示，心肌梗死后存在Q波者出现fQRS并不增加心脏事件的危险性，但无Q波者如出现fQRS则增加心脏事件的危险性。因此，fQRS是心脏事件的独立预测因素。Mahenthiran等［12］研究也表明，fQRS 是心血管疾病心肌灌注异常和心功能异常的一个重要标志。Das等［13］最新研究提示，无论是否存在ST段抬高，fQRS对AMI的预测具有中度敏感性和高度特异性，是急性冠脉综合征患者病死率的独立预测因子。有学者通过冠脉造影结果发现，NSTEMI多由于多支冠脉病变、左主干病变或类似于左主干病变所导致，因此对其进行危险分层有利于早期选择合适的方法进行干预治疗［14-16］。且 NSTEMI可因相关冠脉进展至完全阻塞或一度再通后再度阻塞导致心绞痛、心肌梗死再发或猝死［17］。本研究显示除心源性休克两组比较无差异外，fQRS组住院期间心律失常、再发心绞痛、LVEF降低、心源性死亡的发生率均明显高于无fQRS组。据此我们认为心电图fQRS可作为早期识别AMI高危人群的指标之一，尤其对NSTEMI者可结合aVR导联ST段抬高对患者进行危险分层［18］，这对治疗策略选择、改善患者预后具有重要的指导意义。

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