老年股骨颈骨折全髋及半髋关节置换对比研究

西安交通大学附属西安市第九医院骨科 (西安 710054)高宏伟 王宝生 赵养学 刘勇军

对 2005年 12月～ 2009年 12月本院收治 128例 70岁以上股骨颈骨折患者行初次髋关节置换术,取得较好效果,现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组 128例,男 56例 ,女 72例,年龄 70～91岁,平均 78.3岁。致伤原因:摔伤 109例,车祸 19例,所有患者术前均拍摄包括髋关节的股骨上段的骨盆平片及侧位片。部分患者合并不同内科疾病,合并心血管系统疾病 46例,呼吸系统疾病 18例,糖尿病 21例 ,脑梗塞 26例,肾功能不全 5例。其中 43例合并 2种及 2种以上基础病。术前 12h起使用低分子肝素钙抗凝,术前 30min使用抗生素。本组患者术前均使用皮牵引,部分身体条件差的患者未行牵引治疗。如无肺部基础疾病,首选全麻,否则使用硬膜外麻醉。

2 手术方法 均采用前外侧入路,根据患者体质,骨质情况选择全髋及半髋关节置换术,全髋关节置换均为 ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级,本组共 45例全髋 (均为生物型髋臼,骨水泥型或生物型股骨柄)。83例半髋。术后对基础情况差,预计复苏困难者术后立即转 ICU监护,病情稳定后转回病区。所有患者术后第 1天复查血常规,若血红蛋白水平在 80g/L以下,HCT低于30%,则进行输血治疗。术后抗凝至 7～ 10d,每 3d复查血常规及凝血功能。术后第 1天即可坐起,根据患者个体情况和疼痛耐受力不同 ,指导患者术后 1～ 3d内行股四头肌力锻炼。术后48h内拔除引流管。骨水泥型假体术后康复:术后第 3d床边站立,1周借助步行器部分负重行走。生物型:术后 4周床上股四头肌舒缩功能锻炼,4周后扶步行器下地部分负重行走。

3 随访及疗效评估 所有患者均接受定期随访评估临床功能和放射学改变。有 30例术后 3个月后失访,98例得到随访,全髋 38例,半髋 60例。按术中术后出血量,手术时间,并发症,Harris评分全髋组和半髋组比较。按术后 3个月,6个月,1年门诊复查,此后再每年复查一次。观察有无假体周围透亮带,有无骨溶解,吸收,感染,下沉等表现。

4 统计学方法 应用 SPSS11.0统计软件包(SPSS公司,美国),所用数据以±s形式表示,采用成组设计 t检验进行统计学分析,P＜0.05表示有统计学意义。

5 结 果 见附表。

附表 两组患者治疗效果比较(±s)

附表 两组患者治疗效果比较(±s)

组 别 手术时间 出血量 术后 3月Harris评分最终Harris评分全髋组 55.3± 8.2 587± 130 83.6± 4.8 89.7± 5.6半髋组 45.1± 6.3*385± 106* 81.5±5.1△ 82.6± 4.7*

术后 X线复查显示全髋及半髋假体安装位置良好,生物型假体压配良好,骨水泥型假体的骨水泥与骨及假体之间无明显透亮影,无松动及下沉。随访期间,所有 X线复查显示假体安装位置良好,无明显透亮影,无松动及下沉 ,无骨感染及吸收。

讨 论

随着人口的老龄化,老年股骨颈骨折呈上升趋势,导致活动能力下降,过高的病残率和病死率,成为社会公共卫生焦点。老年髋部骨折或老年移位性股骨颈骨折治疗方法包括髋部滑动螺钉、半髋关节置换和全髋关节置换。而髋关节置换手术效果肯定,减少了长期卧床并发症,逐渐为大家认同,但目前手术方式仍存在争议。

关节置换治疗老年股骨颈骨折可彻底解决骨折不愈合及股骨头缺血坏死问题。有选择的应用全髋关节置换术治疗股骨颈骨折已被多数学者所认同。但对于 70岁以上手术耐受能力差而髋臼没有病损的情况下可选择人工股骨头置换术。半髋关节置换允许早期负重和康复。尽管如此,大多数髋部骨折患者同时存在骨性关节炎,需全髋关节置换。一期进行髋臼置换可避免再手术相关风险和医疗费用。全髋关节置换手术时间长,创伤更大,这些潜在益处必须与可能的危险性进行权衡。本组病人均大于 70岁,结果显示全髋与半髋相比 ,近期 Harris评分无显著差别,远期 Harris评分优于半髋关节,无严重并发症。半髋优越性:手术时间短,术中出血及术后引流量少,髋关节稳定性好,术后并发症少。但本组病人术后疼痛人数多于全髋。同时易发生髋臼磨损,Kofoed报道有 55%半髋置换术后由于松动疼痛,髋臼磨损而需要翻修改行全髋关节置换术。全髋置换术术后病人疼痛少而轻,术后功能佳,无髋臼磨损,尤其适用于术后活动较多的老年患者。缺点:早期文献报道关节脱位,深静脉血栓发生率高。笔者认为:全髋①术前麻醉 ASA分级Ⅰ ,Ⅱ级,②伤前生活质量好坏是选择全髋关节置换指征,而不是靠年龄选择全髋或半髋关节置换。因为年龄与生活质量并不能绝对划等号。③髋臼本身存在病变者。本组合并脑梗塞肌力Ⅳ级以下者均为半髋关节置换。本组患者半髋组手术时间、手术出血量及术后引流量均小于全髋组,手术时间少 15min,手术出血量及术后引流量少不足 200ml,术后 3个月全髋与半髋组 Harris评分无统计学意义,最终随访全髋与半髋组评分为(88.7±5.6)与(82.6± 4.7)分,有统计学意义。并发症明显更低。但本组全髋置换髋臼均使用生物型,故卧床时间延长,不适合身体条件较差者。

高龄患者多合并内科疾病,术前尽可能迅速进行调整和准备,在尽可能的情况下尽早实施手术,入院后即全面评估患者生活质量,及早停用或更换影响麻醉或手术的药物,在积极治疗和调整内科疾患的同时,完善相关检查,请相关科室会诊。将手术和治疗风险降到最低。更要求与患者及家属积极沟通,使其积极配合以便顺利完成手术。本组患者有 2例窦缓,术前使用临时人工心脏起博器,手术顺利完成,病情平稳后取出。 4例患者术前血糖控制不理想,使用血糖泵控制血糖,术后骨科疾病平稳后,转内分泌科进一步治疗。 2例患者严重肾功不全,与肾内科协商后,术前晚 8时行透吸治疗后手术。故高龄患者须多学科共同处理。患者很难将身体状况调整到最佳,很多患者就此丧失手术机会。只有多学科共同会战,合理掌握手术时机是其关键,才能将患者致死率、致残率降到最低。手术应尽量缩短时间,尽量控制在 40～ 60min内。由熟练高年资医师完成。术中严密止血 ,防止血压波动,术中动作轻柔,避免骨质疏松性骨折。

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