门静脉血栓形成治疗 37例

武警陕西省总队医院胃肠外科 (西安 710054)卢 翔 赵青川 张 力 李小顺 李向阳

最近有报道,人类终生获得 PVT占总人口的1%[1],大多数资料来源于肝硬化患者,合理地管理PVT还没有大样本对照研究。根据一系列病例,抗凝治疗可以和急性与慢性血栓的再通联系在一起,套扎术治疗急性静脉曲张出血是重要的,而把经皮门静脉造影+溶栓导管植入术、TIPS介入疗法和在内窥镜下套扎术作为 PVT静脉曲张的二级预防是有效的。PVT多数与局部因素和系统因素的存在有关,但是相关的重要因素和治疗策略仍不十分清楚。本研究的目的是通过描述危险因素、临床表现、并发症,为 PVT患者的治疗和管理模式提供新的策略。

对象和方法

1 病例选择 观察 2008年 1月至 2010年 8月我们所收集 PVT患者 37例,男 24例,女 13例,年龄18～ 77岁。把患者分成两组:①没有肝病或肝硬化患者;②有肝病或肝硬化患者。没有肝病和肝硬化患者,入院时的平均年龄是 42±15岁 (14～ 68岁),该组包括 4例女性,8例男性,7例为急性 PVT,5例为慢性PVT,男女之间没有年龄差别,但是年龄较大的急性PVT与慢性 PV T相比较诊断要及时。有肝病和肝硬化患者,入院时的平均年龄是 48±14岁(19～ 71岁),女性 9例,男性 16例,急性 5例,慢性 20例,男女之间没有年龄差别,急性和慢性 PVT在诊断时间上没有差别。所有诊断依赖于多普勒超声、CT血管造影、MRI。

2 观察指标 分别提取:性别、年龄、危险因素及临床表现,PV T的表现分为急性(＜60d)、慢性 (＞60d),并发症,延伸的血栓,凝血功能障碍的信息,成像方法,治疗方法及门静脉系统再通的效果。

3 分析指标 诊断门脉高压性胃病和胃食管周围静脉曲张由内窥镜进行评级,门脉再通可以通过多普勒超声检查确诊后 6个月的抗凝治疗进行评估。血栓形成倾向的调查研究来源于西京消化病医院检验中心。血栓形成倾向试验包括收集抗凝血酶(AT)、同型半胱氨酸、蛋白 C、自由蛋白 S、因子 V-Leiden、凝血酶原基因 G2021A、血管性血友病因子、活化蛋白 C抗体、β-2糖蛋白-1(APA)、磷脂抗体和狼疮抗凝物(LA)。

4 数据处理 两组数据分别进行单独分析。所有的分析用 Stata 9.2版本完成。显著性计算用t检验、i2检验,P＜0.05认为双侧检验有显著的统计学意义。

结 果

1 危险因素 被确定有危险因素 35例(95%=35/37),17例有两种危险因素(17/37=46%),5例有三种危险因素(5/37=14%)。分析所有的危险因素,有局部危险因素 29例(29/37=78%),有系统危险因素8例(8/37=22%);分析没有肝病和肝硬化患者显示的危险因素不同,4例有局部危险因素(4/12=33%),8例有系统危险因素(8/12=67%)。

2 临床表现 从临床表现症状分布看,急性PVT的典型临床表现是腹痛,脾肿大,发热和腹水;慢性 PVT患者的表现是腹胀,脾肿大,胃肠道出血和腹水,腹痛和发热急性 PV T比慢性 PV T患者更为普遍;20例有腹水患者中,6例(28%)早期伴有轻度或中度腹水的患者,就诊前已行腹部穿刺治疗,从而掩盖了病情 ,见表 1。

3 并发症 32例患者有一个或多个并发症。从并发症分布情况看,食管静脉曲张和出血在慢性肝硬化 PVT患者中更为普遍,见表 1。

4 治疗 ①没有肝病或肝硬化的 9例患者(75%)接受抗凝治疗(维生素 K拮抗剂、低分子量肝素或肝素),相比较,有肝病或肝硬化的患者也有 68%接受抗凝治疗;1例广泛血栓患者接受重组组织型纤维蛋白酶原激活剂治疗,10例经颈肝内门静脉分流术(TIPS)治疗。②没有肝病或肝硬化患者多以急性发病为主,3例因小肠缺血坏死而行小肠部分切除术,2例行经皮门静脉造影+溶栓导管植入术,术后继续给予抗凝治疗;有肝病或肝硬化患者以慢性发病为主,与没有肝病或肝硬化患者相比较,手术机率相对较少,只有1例(4%)患者食道静脉曲张反复出血而行血管套扎术治疗,以抗凝治疗为主,辅以降低门静脉压力的介入方法 TIPS治疗,溶栓治疗 6例(24%)也相对较少。不适合上述四种治疗方法的有肝病或肝硬化患者 8例(32%),相对于没有肝病或肝硬化患者 2例(17%)多,只接受保肝、抗炎及营养支持等对症治疗,慢性患者相对于急性患者多。③75%(6例急性,3例慢性)没有肝病或肝硬化患者接受抗凝治疗,门静脉血流获得部分或完全再通。68%(4例急性,13例慢性)有肝病或肝硬化患者接受抗凝治疗有部分或完全再通。所有没有接受抗凝治疗的患者(n=11例),仅仅只有 15%门静脉血流得到改善,血栓自发消退没有任何迹象。④食管静脉曲张的患者 25例,5例(42%)没有肝病或肝硬化患者和 13例(52%)有肝病或肝硬化患者接受抗凝治疗作为一级预防;1例(8%)没有肝病或肝硬化患者和 7例(28%)、1例(4%)有肝病或肝硬化患者行经皮门静脉造影+溶栓导管植入术、TIPS介入疗法和在内窥镜下套扎术,作为二级预防。接受治疗后,没有肝病或肝硬化患者和有肝病或肝硬化患者分别为 58%和 63%的曲张静脉减轻或部分复原;5例静脉曲张患者没有接受治疗,曲张的静脉没有改变或加重,见附表。

5 结果及预后 急性 PVT患者早期抗凝治疗,慢性 PVT患者积极地介入联合药物治疗,疗效明显。随访仅有 1例(4%)有肝病或肝硬化患者 1年后因消化道大出血而死亡,没有这些疾病的患者 1年后还没有死亡病例。

附表 PV T患者临床表现、并发症及治疗方法

讨 论

本研究的主要限制是追溯 PV T本质的缺乏,确切的病因和发病机制尚不十分清楚,治疗策略尚有争议,导致大规模试验无法进行。相关文献报道,PVT的形成是因为若干危险因素[2～4],局部(79%)和系统(21%)危险因素相结合,这与 Ponziani FRet al[5]报道基本相吻合。仅仅 8%的 PVT患者有肝硬化,本研究显示肝硬化发病率为 51%,可能与调查的大部分患者入院前均行脾切除+断流术有关(本研究有 16例)。据报道肝硬化患者 70%有血栓基因倾向[5],极少数急性 PVT患者腹水形成大多数可能由肠系膜静脉阻塞引起,激活类似肝硬化的机制[6,7]。

随访常见并发症是食管胃静脉曲张,门脉高压性胃病,静脉曲张出血和腹水。与急性 PV T患者相比,大部分慢性 PVT患者发展成为食管静脉曲张。因此,静脉曲张的发展随时间变化,所有的 PVT患者可用内窥镜筛查。33%没有肝病或肝硬化的患者会体验静脉曲张出血(有肝病或肝硬化患者为 32%)。

血栓自发消退在一些病例中可能发生,但经过抗凝治疗部分或完全再通的机率较高,治疗效果在急性和慢性 PV T患者中已被证实。抗凝治疗是防止新的血栓形成,并使血管再通,从而防止门脉高压和其他并发症的发生。有人建议在抗凝效果不满意时进行介入再通,本研究涉及 2例(6%)患者,疗效满意;此外,在住院的肝硬化患者中可进行门静脉支架植入术[8]。

PVT大多数与肝硬化门脉高压有关,因此对 PVT患者的治疗时机、方法和管理模式就显得尤为重要。急性 PV T的治疗目标是,使门静脉通畅,防止慢性PVT,并减少肠系膜静脉血栓的风险,防止肠系膜缺血和梗死。慢性 PVT的治疗目标是:降低门脉高压症的发生,并减少胃食管静脉曲张破裂出血事件。抗凝治疗作为 PVT治疗的重要方法,但对慢性 PVT肝硬化患者,可增加出血的风险,因而对慢性 PVT的抗凝治疗还有争议。没有肝病或肝硬化患者主要以抗凝(75%)和手术(42%)为主,有肝病或肝硬化患者主要以抗凝(68%)和介入治疗(40%)为主,尽管缺乏临床对照研究的报道,从治疗结果看是有效的。寻求有效的治疗途径、时机和管理策略,能够大大降低 PVT患者并发门脉高压事件的发生,从而降低病死率。

一项 RCT报道[9],使用抗凝剂治疗急性 PVT 6个月后,血管再通率达到 50%,相关并发症发生率低;相反,若出现肠系膜栓塞、肠缺血,抗凝治疗血管再通率仅为 10%;目前主张早期利用低分子肝素抗凝治疗,症状缓解后口服华法林维持。另外也有报道,当肠梗塞发生时,在实施手术前给予抗凝治疗似乎有益于生存期[5]。对于一旦确诊急性发作的 PV T,抗凝治疗越早越好,在第一周血管再通率约为 69%,第 2周血管再通率则降为 25%[10]。慢性 PVT的抗凝治疗目前还有争议,一项长期的随访研究报告,抗凝治疗并没有使出血事件增加,反而可以防止新的血栓形成,降低病死率[9]。也有一种观点认为,在静脉曲张形成前给予抗凝治疗是可行的[3]。但是,抗凝治疗的指征还没有形成共识[2]。也有把β-阻滞剂作为肝硬化门脉高压一级预防的标准,但是治疗效果在 PVT中还没有报道,血管套扎(VBL)可能更好。关于急性静脉曲张出血患者的管理,血管活性物质、抗生素和血管套扎(VBL)仍然是最重要的。对于再出血的二级预防,有报道联合应用血管套扎 (VBL)和 β-阻滞剂±长效硝酸盐[11],但是支持 β-阻滞剂的证据还不足[2]。本研究没有涉及到β-阻滞剂治疗的相关病例,可能与此有关;而把经皮门静脉造影+溶栓导管植入术、TIPS介入疗法和在内窥镜下套扎术作为二级预防,静脉曲张出血的风险明显降低。

总之,回顾性研究 PVT患者治疗效果,要可靠的结论只能从前瞻性随机研究着手。大多数 PV T患者有局部或系统危险因素;我们观察发现用抗凝治疗患者部分或完全再通更普遍,积极地介入治疗联合药物治疗的患者静脉曲张消退更明显。进一步的大样本的随机对照临床研究来解决这个问题是必要的。

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