肾小球疾病尿蛋白肌酐比与 24h尿蛋白定量的相关关系及影响因素

西安市中心医院肾内科 (西安 710004)高 衤韦 张亚莉

蛋白尿是肾脏疾病最常见的临床表现,其本身也是肾脏损害的独立危险因素。临床最常用的尿蛋白定量检测方法为 24h尿蛋白(U-T P)定量,但因其受尿液浓度、尿量以及留尿、取样的差异常导致测量的不准确,需要多次检测,不仅增加了患者的费用,还延长了住院时间,因此就需要寻找一种方法来平衡这种误差或替代尿蛋白定量。已有资料显示尿蛋白肌酐比(UPCR)与 24hU-TP定量有很好的相关性,但这种相关性都只是总体的相关性,是否适用于任何患者,研究较少。本文从多个方面进一步分析 UPCR与 24hU-TP定量相关性的影响因素,现分析如下。

资料与方法

1 一般资料 选择西安交通大学第一附属医院住院患者,有肾脏损害且血浆 ALB浓度小于 30g/L患者共 125例,男性 78例,女性 47例,年龄在 3.5岁～82岁,平均年龄 39.65±20.49岁。原发性肾损害 80例:肾病综合征 70例,慢性肾小球肾炎 10例。继发性肾损害 45例:糖尿病肾病 21例,狼疮性肾炎 10例,紫癜性肾炎 10例,骨髓瘤肾损害 1例,肾淀粉样变性 2例,显微镜下多血管炎 1例。对照选用健康体检者 20例:男性 13例,女性 7例,年龄 13～ 73岁,平均年龄43.90± 19.27岁。

2 标本留取 自晨 7时排尿后开始留尿至次日晨 7时,将 24h尿液混匀测量体积后取 5ml送检测24hU-TP定量,连留 3次,取其平均值,并于其中一次同步测 UPCR。清晨空腹于肘静脉采血 2ml,送检行血浆肌酐、ALB浓度等检测。

3 统计学处理 应用 SPSS11.0软件行统计分析,数值以均数±标准差(±s)表示,采用秩和检验和等级相关分析判断 UPCR与 24hU-T P定量的相关性及其影响因素,应用 ROC曲线根据最佳敏感性和特异性判断 24hU-TP定量分别为 1g和 3.5g时 UPCR的界点值。P＜0.05具有统计学意义。

结 果

1 对照组与病例组 UPCR与 U-TP定量的相关关系 表 1显示了 20例对照与 125例病例 UPCR与U-TP定量的结果。行 Spearman相关分析,发现对照组和病例组两组 UPCR与 U-TP定量存在显著正相关,r分别为 0.992、0.825(P ＜ 0.001)。

表1 对照组与病例组 UPCR与 U-TP定量结果

2 病例组 UPCR与 U-T P定量的相关性影响因素的分析

2.1 性别对 UPCR与 U-TP定量关系的影响:表 2显示了 125例病例按性别分组 UPCR与 24hUT P定量的结果。行 Spearman相关分析显示两组UPCR与 U-TP定量呈显著正相关,r分别为 0.784,0.899(P均 ＜ 0.001)。

表2 不同性别 UPCR与 U-T P定量结果

2.2 年龄对 UPCR与 U-T P定量关系的影响:表 3显示了 125例病例按年龄分组 UPCR与 24hUTP定量的结果。按年龄划分为四组,第 1组:年龄 ＜20岁;第 2组:20岁≤年龄 ＜40岁;第 3组:40岁≤年龄＜60岁;第 4组:年龄≥60岁。行 Spearman相关分析显示四组 UPCR与 U-TP定量呈正相关,r分别为 0.981,0.797,0.729,0.556(P均 ＜ 0.001)。

表3 不同年龄组 UPCR与 24hU-TP定量结果

2.3 肾功对 UPCR与 U-T P定量关系的影响:表 4显示了 125例病例按肾功水平分组 UPCR与24hU-TP定量的结果。按 Ccr划分为四组,第 1组:Ccr＜30ml/min(最小值为 12.3ml/min);第 2组:30ml/min≤ Ccr＜ 60ml/min;第 3组:60ml/min≤ Ccr＜ 90ml/min;第 4组:Ccr≥ 90ml/min。行 Spearman相关分析显示各组 UPCR与 24hU-T P定量呈显著正相关,r分别为 0.793,0.824,0.772,0.881(P均 ＜0.001)。

表4 不同肾功组 UPCR与 U-TP定量结果

2.4 血浆 ALB浓度对 UPCR与 U-T P定量关系的影响:表 5显示了 125例病例按血浆 ALB浓度分组 UPCR与 24hU-TP定量的结果。按血浆 ALB浓度分为四组,第 1组:ALB＜15g/L(最小值 11g/L);第 2组:15g/L≤ ALB＜20g/L;第 3组:20g/L≤ ALB＜25g/L;第 4组:25g/L?ALB＜ 30g/L。行 Spearman相关分析显示四组 UPCR与 U-TP定量呈显著正相关,r分别为 0.944,0.768,0.794,0.875(P均 ＜0.001)。

表5 不同血浆 ALB浓度组 UPCR与 U-T P定量结果

2.5 U-T P定量对 UPCR与 U-TP定量关系的影响:表 6显示了 125例病例按 U-TP定量分组后UPCR与 24hU-T P定量的结果。按 U-TP定量分为四组,第 1组:U-TP定量 ＜ 1.0g/24h;第 2组 1.0g/24h≤ U-TP定量 ＜ 3.0g/24h;第 3组:3.0g/24h≤ U-TP定量 ＜5.0g/24h;第 4组:U-T P定量≥5.0g/24h。行Spearman相关分析显示:第 1、2、3组 UPCR与 U-TP定量呈正相关,r分别为 0.758,0.571,0.478(P均 ＜0.001),而第 4组无相关关系,r=0.338(P=0.134)。

表6 不同 U-TP定量组 UPCR与 U-TP定量结果

2.6 疾病对 UPCR与 U-TP定量关系的影响:表 7显示了 80例原发性和 45例继发性肾小球疾病UPCR与 24hU-TP定量的结果。第 1组:原发性肾小球疾病;第 2组:继发性肾小球疾病。行 Spearman相关分析显示两组 UPCR与 U-TP定量呈显著正相关,r分别为 0.789,0.912(P均 ＜0.001)。

表7 原发性与继发性肾小球疾病 UPCR与 U-T P定量结果

3 UPCR与 U-TP定量的受试者曲线 以24hU-TP定量 1g和 3.5g为界点,绘制 ROC曲线(附图)。取 24hU-TP定量 1g为界点时,曲线下的面积为92.7%(P＜0.001),以最佳敏感性和特异性为标准取UPCR=1.05g/g,其诊断的敏感性和特异性分别为98.1%和 71.4%;取 24hU-TP定量 3.5g为界点时,曲线下的面积为 94.2%(P＜0.001),以最佳敏感性和特异性为标准 UPCR=3.518g/g,其诊断的敏感性和特异性分别为 88.4%和 89.6%。

附图 U PCR与 U-T P定量的 ROC曲线

讨 论

大量研究证明 UPCR与 24hU-TP定量有很好的相关性,其相关系数在 0.6～ 0.97之间,且 P值多小于0.01。本试验也同样证明两者之间有显著的正相关性。尿蛋白浓度与尿肌酐浓度取决于两者的溶解性,因蛋白和肌酐都易溶于水故可认为两者的溶解度相同。由于肌酐的排泄在控制外原性饮食和运动因素后,主要决定于体内肌肉的代谢,在体重无明显改变和肾小球滤过率稳定时,肌酐的排泄是相对衡定的,可为评价尿蛋白提供一个相对衡定的系数,这样使 UPCR与 UTP定量存在很好的相关关系。

通过对性别、年龄、肾功、血浆 ALB浓度、U-TP定量、疾病种类等对 UPCR与 24hU-TP定量的的相关性进行分析,结果显示除 U-TP定量影响其相关性,其余因素均对其相关性无影响。性别对肌酐的影响主要因为男、女性的肌容量不同导致内源性肌酐的产生不同,由于在控制外源性肌酐的摄入后,肌酐的排出量主要由内源性肌酐来决定,由于每个个体在一定时间内肌容量是相对衡定的。张锦标[1]等人的研究也显示其相关性在男、女之间无统计学差异。对年龄进行分组后各组 UPCR与 24hU-TP定量均有相关性,虽其相关系数随年龄的增加有所下降,但第 3组和第 4组经统计学检验无显著性差异(u=1.014,P＞0.05)。在K/DOQI临床实践指导[2]也指出:尽管肌酐的排泄因年龄、性别、人种、体重的不同有所差异,但是无论对成人或是儿童都有较好的相关性。我们根据 Ccr分级后发现 UPCR与 24hU-T P定量的相关性不受肾功能的影响,与大多数报道相一致。但焦莉莉[3]焦莉平[4]等的研究显示当 Ccr＞ 10ml/min时 UPCR与 24hU-TP定量之间有较好的相关性,Ccr＜10ml/min时,两者无相关性。因我们所选取的病例 Ccr均大于 10ml/min,故未得出肾功影响 UPCR与 24hU-TP定量相关性的结论。分析其原因考虑为当 Ccr＜10ml/min时肾脏血流量减少,尿量也减少,导致尿蛋白减少,而肌酐除经肾小球滤过外,还有小部分经肾小管排泌,其排泌量随肾功能的减退而增加,Ccr严重降低者,肌酐经肾小管排泌量可高达排泄量的 40%[5],同时血中的肌酐除经肾脏排泄外,还可由胃肠道的细菌过度繁殖而降解,造成肾外排泄导致肌酐的排泄的不稳定,打破了两者的正相关关系,使其不具有相关性。本研究将 125例血浆ALB水平在 10g/L～ 30g/L的患者分为四组分别研究其相关性,发现每组均有相关性,且相关系数之间无明显变化趋势,与贺丹[6]等研究结果一致。 Rodby等[7]研究显示 UPCR与 24hU-TP定量有显著相关性,但随着 24hU-TP定量的增加,相关性降低,尤其在肾病大量蛋白尿时。 Assadi[8]也观察到 UPCR较大时可有假阳性。我们的研究也证实了这种观点,病例组按 U-TP定量由低到高分为四组后,前三组具有相关性,而第 4组无相关关系。当尿蛋白＞3g/24h时,相关系数减低,但与前两组无统计学差异。同时在前述的各影响因素中各分组间我们也对其 UPCR与 24hU-TP定量进行差异分析,在其有相关性时各组 UPCR与 24hU-TP定量均无显著性差异。尿蛋白＞5g/24h时,则无相关性。分析其原因前三组 UPCR值均大于 U-TP定量的数值,而第 4组却相反。进一步分析其尿中肌酐的浓度与第 3组无统计学差异,尿蛋白浓度却显著性增加,使得 UPCR值均小于 U-T P定量的数值。同时由于第 4组 U-T P定量在数值上变化较大,其离散度较前三组明显变大,也是导致其相关性降低的原因之一。但大量蛋白尿是否会直接影响肌酐的排泄尚未见相关报道。我们将其按原发性和继发性肾小球疾病这两大类进行比较同时有对不同疾病间进行比较均显示 UPCR与24hU-TP定量有很好的正相关性,这于文献报道相一致[6]。

我们通过 ROC曲线得到的当 24hU-TP定量分别为 1g和 3.5g时 UPCR值为分别为 1.05g/g和 3.518g/g,也与文献报道相近。辛刚等[9]用晨尿取样,使用 ROC曲线推断当 24hU-TP定量分别为 1g和 3g时UPCR值为 0.94g/g和 2.84g/g。 焦莉平[4]等都认为UPCR大于 3.5g/g可诊断为肾病性蛋白尿。但不同的研究所得的界值稍有差异,可能与不同的实验室检测尿蛋白和肌酐浓度时所用试剂和方法不同,同时 ROC曲线通过最佳敏感性和特异性的原则选取界点,敏感性和特异性选取的不同界点也随即不同。

尿蛋白是肾小球疾病最常见的临床表现,同时持续和(或)大量蛋白尿不仅造成系膜细胞损伤,促进系膜细胞增生及基质合成增多导致系膜硬化[10]。

本研究提示,UPCR与 24hU-TP定量有很好的正相关性,且不受性别、年龄、肾脏功能(Ccr＞ 10ml/min),血浆 ALB浓度、疾病种类等影响,但在严重的肾功能不全及大量蛋白尿时建议仍应用尿蛋白定量。当UPCR大于 3.5g/g可考虑为大量蛋白尿协助临床的诊断。

[1]张锦标,陈远洗,祝年丰.台湾地区学生单次尿液之尿蛋白 /尿肌酐比值与 24h尿液尿蛋白质排泄量之研究 [J].中华医学杂志(台湾),2000,63(11):828-832.

[2]National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,classification and stritafication[J]. Am J Kidney Dis,2002,39(1):1-17.

[3]焦莉莉,闫存玲,徐国宾.肾病患者随机尿蛋白与肌酐比值的测定及临床评价 [J].临床检验杂志,2004,22(3):200-201.

[4]焦莉平,沈 颖,靳建云.肾脏病患儿随机尿蛋白 /尿肌酐比值的临床应用 [J].实用儿科临床杂志,2005,20(11):1100-1101.

[5]Perrone RD,Madias N E,Levery AS.Serum creatinine as an index of renal function:new insights into old concepts[J].Clin Chem,1992,38(10):1933-1953.

[6]贺 丹,柴华旗,黎 曼.晨尿尿蛋白 /尿肌酐比和 24h尿蛋白定量的临床评价[J].苏州大学学报(医学版),2004,24(6):861-663.

[7]Rodby RA,Rohde RD,Sharon Z,et al.The urine protein to creatinine ratio as a predictor of 24-hour urine protein excretion in type? diabetic patients with nephropathy[J].Am J Kidney Dis,1995,26:904-909.

[8]AssadiFK.Quantitation of microalbuminuria using random urine sample[J].Pediatr nephrol,2002,17:107-110.

[9]辛 刚,王 芳,王 梅,等.点时间蛋白尿与尿肌酐比值检测的临床应用评价[J].中华肾脏病杂志,2005,21(5):247-251.

[10]贾晓莉,陈国常,张 健.慢肾平对慢性肾功能衰竭患者尿蛋白的影响 [J].陕西中医,2007,28(12):1603-1604.