安全感重建在强迫障碍心理治疗中的应用

沈学武 耿德勤

强迫症的心理治疗难度很大,国内钟友彬教授认为,强迫的核心是恐惧和不安全感[1]。作者曾复习了有关文献资料,对神经症的不安全感心理特点进行了初步的总结和研究,认为不安全感是潜藏在焦虑不安、心理冲突这些神经症患者核心症状后的重要症状,并编制了不安全感心理自评量表(Self-Rating Feeling of Insecurity Scale,SRFIS),对神经症的不安全感心理进行了系列的研究和探索[2-5],国内安莉娟、丛中等也从另外的角度证实了不安全感在神经症和心理问题发生中的作用[6],但现有的关于不安全心理与神经症的关系的理论大都停留在对症状的解释或者不安全因素对人们的心身健康的影响上,没有明确不安全感和神经症的关系并将其引入心理治疗。本文作者曾对其在强迫症的心理治疗应用方面作了初步的尝试[7],现再作进一步的研究和讨论。

个体心理学认为,为避免劣势而追求个人优越感或成绩,但又很害怕失败,这种始终存在的不安全感导致了进一步的危机或冲突,并把责任归于他人或环境,而没有从自身出发,使得冲突持续存在[8]。内心的体验和感受对于心理治疗的作用是显而易见的。作者仔细考察了对心理咨询和心理治疗影响很深的马斯洛的需要层次论[9],在 5种需要中,只有安全需要与自身感受关系最为直接和密切,在临床实践中也是相对较为抽象的概念。鉴于此,作者设想将安全需要提取出来作为追求其它 4种需要的总变量(K),即:健康、积极、平和的心理状态=实现生存的需要(因子 I)×K1+实现人际交往的需要(因子 II)×K2+ 实现爱与被爱的需要 (因子 III)× K3+自我实现的需要(因子 IV)×K4。其中,K表示实现各种需要的安全感系数 ,均包括健康的体魄、个人的才能、长相、气质等,但又各有侧重。 Kn值可以为负值,如残疾、学识水平低、交往手段缺乏等等,若整体整合起来为正值(Kn为正值),则在这一方面的需要的安全感为正数,体现出来的在该方面需要实现的可能性大,稳定性好,内心体验为愉悦平和等正性情绪;若Kn为负值,则实现的可能性小,稳定性差,内心体验表现为焦虑不安等负性情绪,Kn正值越大,安全感系数越高,对心理的健康状态贡献越大,反之则小。对于整个心理状态而言,每一种需要和相应的 K值的乘积相加,正值越大,则心理状态越积极、有效、平和,反之 ,则心理失衡程度越重,表现出来的则是严重的焦虑、不安和激烈的心理冲突,这样,在临床心理咨询与治疗实践中可以较为明确地指出患者某一方面存在的问题,让患者对自我有一个明确的认识并悦纳自己,指导患者寻求或者创造属于自己的安全感和精神支柱,树立信心,明确目标,正确和积极地面对自己的欲望和随之而来的压力。另外,实现上述 4种需要的动机水平也是变化的,追求的目标和动机水平越高,则实现这种需要的安全感也相应提高;反之,则降低,这样也可以直观地指导患者调整自己的动机水平,避免理想化的发生。基于以上理论构想,本文作者设计了“安全感重建”作为强迫障碍心理治疗的主要理论指导,即根据不安全感心理自评量表(SRFIS)的测试结果,指出其症状产生的缘由,并指出首先在某一方面重建安全感对症状缓解的意义和长期的人格重塑的建设性帮助,和患者一起讨论选取某一方面作为突破点,集中精力和时间为患者提供帮助。

1 对象与方法

1.1 对象 为2001年5月～ 2009年 5月在徐州医学院附属医院和徐州精神病院心理卫生门诊就诊和咨询的患者。症状典型、均符合 ICD-10强迫障碍的诊断标准、经 2名高年资主治医师或副主任医师排除其它精神障碍、确诊为强迫症的患者 31例;主动配合书写相关材料和心理治疗,治疗中仅以“安全感重建”的理论设计的心理治疗,少数合并应用小剂量 Bz类抗焦虑药物;疗效确切,症状明显减轻或消失,未再影响正常生活;至少随访 1年,资料齐全。

1.2 方法 治疗初期和治疗结束进行 SRFIS和 SCL-90测试;采用t检验,检验水准T=0.05。

2 结 果

2.1 31例患者的一般情况分析 强迫性思维 13例(其中较少见的强迫性对立观念 2例),强迫性动作 9例,混合型 9例,男 22例 ,女 9例;年龄 16～ 26岁 ,平均 19.6岁 ;病程 5～ 41个月,平均 10.5个月;初中文化 6例,高中或中专 17例,大专及以上 8例;有家族史 3例。

2.2 首先选取的“安全心理重建点”的比例 实现生存的需要3例(9.68%),实现人际交往的需要 9例(29.03%),实现爱与被爱的需要 8例 (25.80%),自我实现的需要 11例(35.48%)。

2.3 治疗前后比较 SRFIS有显著性差异(总分t=5.453,P＜0.01,各因子t值分别为 2.215,3.012,3.145,3.037;P＜0.05)。 SCL-90有显著性差异(总分t=8.787,强迫因子t=3.000,P＜0.01),治疗后与国内常模无显著性差异(总分t=-3.373,强迫因子t=-2.672,P＞ 0.05)[10],见表1和表2。

表1 治疗前后 SRFIS总分及各因子比较(±s)

表1 治疗前后 SRFIS总分及各因子比较(±s)

总 分 因子I 因子II 因子III 因子IV治疗前 73.14± 7.76 20.73± 3.57 21.48± 4.22 16.91± 3.38 16.54± 4.14治疗后 58.35± 6.01 17.11± 2.23 15.29± 3.08 10.03± 2.21 10.17± 2.30 t 5.453 2.215 3.012 3.145 3.037 P 0.000 0.022 0.019 0.011 0.013

表2 治疗前后 SCL-90总分、强迫因子与国内常模比较(±s)

表2 治疗前后 SCL-90总分、强迫因子与国内常模比较(±s)

治疗前 治疗后 国内常模总 分 184.86± 28.73 131.57± 39.12 129.96± 38.76强迫因子 3.12±0.53 1.73± 0.64 1.69± 0.61

3 讨 论

本次回顾性研究结果显示,安全感重建对于强迫症的意义重大,尤其是该理论构想和所编制的不安全感心理自评量表(Self-Rating Feeling of Insecurity Scale,SRFIS)能直观反映出患者的不安全感心理特点,在给患者的症状有较为明确的解释的同时,为患者在知道自己“为什么”之后“做什么”指明了明确的方向,可操作性强,具有很好地指导性作用,较为符合中国的心理障碍患者“最想知道怎么做”的传统心理特点。

对于 OCD患者来说 ,在所有的生存需要、人际交往需要、爱与被爱的需要、自我实现的需要 4个方面都较健康组显著缺乏安全感,可能的原因来自于强迫症患者对自我的生活质量要求过高、与自身现实差距太大,即:Kn为负值或整合值为负值,从而形成了在实现这些需要的时候缺少必要的条件,导致内心“不安全”、“不确定”因素的增多,产生较为强烈的冲突。根据上述结果,强迫症的心理治疗应集中分析患者目前所处状况,让患者摆正自己的位置,调整自己的动机水平,可以根据自身条件,有目的地选择某一种需要,静下心来 ,集中时间和精力首先做好一件事情,正性提高Kn值或整合值满足一种需要,借此缓解心理上的严重失衡。在全部缺失的4种需要的安全感 ,至少重建一个,恢复自信和自我的效能感,带动其他3个方面的安全感重建,意义重大。我们在心理治疗实践中,明确指出,先集中精力解决某一方面的问题,既可以让患者目标明确,集中注意力,又可以发掘自身的潜能。需要特别指出的是强迫症患者大都年龄偏小,对他们造成的痛苦和危害也较为强烈,但是相应的可塑性也相对较好,对他们来说,明确的人生目标、正确的认识自我和自我主动性的提高显得尤为重要,本次研究的结果也证实了这一点。

“安全感重建”作为一种可操作性强和指导性好的一种心理咨询和治疗的理论探索,所需要的实践和理论研究仍然很多,比如如何细化和定量研究各因子Kn的分值和所包含的成份,并能在心理咨询和治疗实践中得到发展,推广到其他的心理障碍和心理问题,虽然作者也做了些尝试,但这是一个庞大的课题,作者只是将临床实践中的体会提取出来,希望“不安全感”这个课题能得到更多专家和学者的关注,进行更深一步的研究。

[1]钟友彬.中国心理分析 [M].沈阳:辽宁人民出版社,1998:245-247

[2]沈学武,赵长银,顾克健,等.神经症不安全感心理特点初步研究[J].健康心理学,1999,7(3):193-194

[3]沈学武,耿德勤,赵长银.不安全感与神经症关系的理论探讨 [J].中国行为医学科学,2002,11(2):235-236

[4]沈学武,耿德勤,赵长银,等.强迫障碍与焦虑障碍不安全感心理特点的比较 [J].中国行为医学科学,2005,14(6):547-548

[5]沈学武,耿德勤,李梅,等.不安全感自评量表的编制与信度、效度研究 [J].中国行为医学科学,2005,14(9):856-857

[6]安莉娟,丛中.安全感研究述评 [J].中国行为医学科学,2003,12(6):698-699

[7]沈学武.强迫症的心理治疗 1例报告 [J].中国行为医学科学,2002,11(专刊 ):58-59

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