保守治疗和手术治疗在髁突骨折中的临床应用

薛立堂

(方山县人民医院，山西方山 033100)

在颌面部损伤中，下颌骨骨折约占颌面骨骨折的70.3%[1]。髁突是下颌骨骨结构的薄弱区域，其骨折发生率约占下颌骨骨折的25%～52%，儿童更高。而且髁突骨折对儿童颌面部生长发育影响较大，并且存在颞颌关节强直的潜在危险性，故应引起广大临床工作者的重视。本文对近年来收治的分别采用保守和手术两种方法治疗的112例髁突骨折病例进行回顾性分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究收集2003年至2008年收治的髁突骨折112例，其中男性96例，女性16例，男女比例6∶1，年龄6～56岁，平均年龄36.2岁。其中单侧髁突骨折100例，双侧髁突骨折12例，根据病情的不同分为保守治疗组80例(颌间结扎)与外科治疗组32例(切开复位固定或手术摘除骨折片)。保守治疗组颞下颌关节囊内骨折19例，囊外骨折61例。外科治疗组均为囊外移位性骨折。全部病例均经X线片检查，部分病例经CT片检查。

1.2 方法

保守治疗组80例行颌间牵引固定两周后开口训练。外科治疗组24例复位后微型钛板内固定，8例矢状骨折行骨折片摘除术。观察时间:全部病例观察时间8个月～2年。复诊时记录开口度、开口型、咬合关系、有无颞颌关节区疼痛等。

2 结果

2.1 保守治疗效果

保守治疗组在颌间结扎牵引固定2周后，根据X线片检查解剖复位情况，按优、良、差为标准:80例中64例恢复满意(优，占80%)，12例比较满意(良，占15%)，4位前内移位者恢复欠佳(差，占5%)。外科治疗组23例恢复满意(优，占71.88%)，5例前内移位比较满意(良，占15.63%)，4例矢状骨折未影响升支高度(差，占12.49%)。

2.2 两组患者颞下颌关节功能恢复情况比较

髁突骨折治疗后，颞下颌关节功能恢复情况(平均最大张口度为各时段各组病例最大张口度的平均值)见表1。

表1 髁突骨折患者颞下颌关节功能恢复情况 例

3 讨论

髁突骨折的临床治疗有保守治疗和手术治疗两种方法。长期以来，大部分学者认为，髁突发生骨折后，即使位置、解剖形态发生改变，但神经、肌肉的平衡使其仍可保持被认可的功能，并且保守治疗作为一种安全、简便、经济的治疗方法易被患者接受，所以保守治疗被广泛应用于临床并获得满意的效果[2]。在本科收治的112例髁突骨折中，80例施行颌牵引固定，其中32例儿童髁突骨折经保守治疗后，各项检查指标均恢复良好，基本符合上述专家的调查结果;对于骨折移位严重的患者，随着内固定技术与材料的进步以及人们对生活质量要求的提高，应首选手术治疗。

保守治疗中，替牙列、乳牙列期儿童进行颅颌性绷带牵引制动，其中替牙列晚期恒前牙已完全萌出者，在前牙粘固方丝弓托槽进行颌间牵引固定;恒牙列期青少年或成人采用颌垫加颌间牵引复位结扎治疗，适用于髁突骨折移位不明显或者易牵引复位者、青春期青少年、儿童及全身情况不能耐受手术者。牵引时间为2～4周，之后进行小范围张口功能训练。手术治疗中、低位骨折，采用下颌后切口进路;对于复杂的、复位困难的骨折，采用耳屏前作拐杖切口或下颌后切口辅以耳屏前小切口进路，适用于明显移位的髁状突骨折及牵引难以复位并预后不良者。骨折解剖复位后，用微钛板钻孔固定，术后根据咬合关系、骨折的复杂情况、钛板固定的具体情况可免除颌间结扎或结扎2周后行开口训练。对移位明显的成年人矢状骨折及粉碎性骨折，在手术摘除骨折片后即刻行关节成形术。

总之，临床实践中，要注意区分对待两种治疗方法的适应证，如生长活跃的少年患儿，手术可能破坏髁突的生长发育中心，引起面容畸形，应首选保守治疗;髁突骨折严重移位时，采用保守治疗，可能导致颞颌关节紊乱综合征、关节强直等并发症的发生。所以临床医生应在恢复功能、外形、减少后遗症的前提下，根据病情及患者的年龄、骨折移位情况等选择个体化治疗方案。由于髁突骨折多为颏部或对侧下颌骨受打击所致的间接性闭合型骨折，主要临床症状为张口受限(84.7%)和咬合紊乱(72.2%)[3]，总有部分病例导致关节强直的发生，所以在今后的临床实践中，如何更有效地减少关节强直，仍有待深入研究。

[1] 邱蔚六.口腔颌面外科学[M].北京:人民卫生出版社，2005.

[2] 李各仙，张印斗，柳齐华.髁状突骨折治疗效果的临床分析[J].口腔医学纵横，2001，17(3):316.

[3] 张志光，许 政，向一青，等.髁状突颈部骨折手术疗法和保守疗法近期疗效评价[J].现代口腔医学杂志，2001，15(2):384.